微波消融治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的疗效

柯晋 张余 陈玲玲 陈辉强 陈旭琼 姚孟宇

广州军区广州总医院骨病关节科，广东省骨科矫形技术及植入材料重点实验室（广州 510010）

桡骨远端是骨巨细胞瘤的好发部位，仅次于股骨远端及胫骨近端，约10%，列第3位。骨巨细胞瘤具有一定的侵袭性，临床上的传统治疗方法为刮除植骨或骨水泥填充，其目的是保留关节功能，但是有报道尺、桡骨远端的巨细胞瘤采用这种手术方法术后局部复发的概率较高［1-2］，瘤段切除重建能降低术后复发的概率，但是术后如何重建以及重建后的并发症问题仍需要进一步观察，采取何种手术方式有一定的争议。微波利用高温杀灭肿瘤的特点，已经被广泛用于肿瘤的治疗［3］，其在原位消融灭活肿瘤降低了肿瘤复发的机会，同时保留了自身关节的功能，一定程度上实现了“生物重建”，本研究回顾性分析了12例桡骨远端骨巨细胞瘤的患者进行原位微波消融的治疗，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010-2015年于我院接受手术治疗的且随访时间超过2年的桡骨远端骨巨细胞瘤的患者，其中男9例，女3例，平均年龄33岁；初发病例11例，复发病例1例。

1.2 肿瘤分期 入院后对患者进行全面的影像学检查（包括X线、CT、MRI和ECT检查）和分期，评估肿瘤的范围并采用Campanacci影像学分期方法对患者进行分期，其中2期8例，3期4例，其中1例合并病理性骨折。

1.3 手术方法 采用微波消融、病灶刮除、骨水泥填充内固定术，手术均采用掌、背侧联合纵行切口，尺侧以骨间膜为界，掌侧显露分离并保护好血管、神经组织、背侧将未被肿瘤侵及的肌腱牵开保护，桡侧将皮瓣及其血管、肌腱牵向尺侧，依据术前测量肿瘤的范围将微波针插入瘤体内，功率100 W，每个部位时间3～5 min，测温针测量温度，消融结束后开槽将桡骨远端的肿瘤彻底刮除，灭菌用水反复冲洗后用电刀将四周的骨壁再行烧灼，瘤腔内填充骨水泥联合异体骨粒，放置背侧钢板固定。

1.4 功能评价 根据Enneking的评分系统对术后患肢的功能进行评价。见表1、2。

表1 功能评价Tab.1 Functional evaluation

表2 上举能力Tab.2 Uplift ability evaluation

2 结果

2.1 手术情况 12例桡骨远端骨巨细胞瘤的患者均采用微波灭活消融的方法，消融灭活结束后予以刮除骨水泥填充和内固定固定的方式，其中1例3期的病例原计划采取瘤段切除的方式，因患者拒绝而采用保留关节的微波消融治疗方式。

2.2 随访情况 12例患者术后随访24～80个月，平均50.7个月，所有患者术后均无局部复发，无患者出现术后感染的并发症，随访期间患者术后腕关节平均伸75°，屈40°，前臂旋后70°，前臂旋前85°，腕关节功能Cooney评分平均为77.5分，MSTS评分平均为27.5分。见图1～6。

2.3 功能评价标准 根据美国骨与软组织肿瘤学会MSTS制定的适用于上肢保肢手术的功能评价标准。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨巨细胞瘤的微波治疗 骨巨细胞瘤多为青壮年发病，桡骨远端发病率位于第3位，发病率大约为8% ～13%［4］，桡骨远端骨巨细胞瘤由于其部位的特殊性，其较胫骨近端和股骨远端巨细胞瘤有着更高的复发概率，近来国内多中心一篇研究提示桡骨远端巨细胞瘤采取刮除手术方式术后复发的概率为30%［5］，具体原因尚不明确，可能与该部位Campanacci分级较高、刮除手术难以彻底有关，CampanacciⅢ级的发病率为79.2%，目前对于这个部位的手术治疗采取刮除植骨或骨水泥填充还是瘤段切除、重建仍具有一定的争议［6］，瘤段切除重建术后近期、远期的并发症较多，疗效还有待观察［7］。

微波灭活作为骨肿瘤保肢治疗-瘤段原位灭活的一种方式，其原理是利用水分子之间摩擦产生的热量促使局部温度增高、蛋白变性、细胞出现不可逆地凝固性坏死，达到杀灭肿瘤的目的，同时由于其保持骨的原有形状及连续性，待到血管化形成后，则能恢复正常骨的强度，真正实现“生物重建”。微波治疗骨肿瘤其关键还是对肿瘤组织温度的输出，任何组织正常温度的上限是50℃，当温度介于60～100℃之间时，肿瘤细胞瞬间会出现坏死［8］，因此桡骨远端巨细胞瘤的治疗我们认为要充分利用微波的这些特点，实现对肿瘤的全覆盖，术前根据MRI在轴位以及横断位测量病灶的范围，做好充分的术前计划，术中根据计划将微波针置入肿瘤骨内进行消融，确保消融范围超出正常边界2 cm以上，同时将测温针监测瘤灶内各个位置的温度，确定其中心温度大于60℃，消融结束后彻底刮除坏死的肿瘤组织（术后病理明确为坏死的肿瘤组织），为避免坏死肿瘤组织的残留，术中选用脉冲枪对瘤腔进行充分地冲洗。另有研究表明［9］微波消融治疗不仅可直接杀灭肿瘤细胞，还可在一定程度上改变肿瘤微环境，刺激机体产生抗肿瘤免疫效应，对机体的免疫状态具有正向调节作用，在防止肿瘤转移复发方面起到积极作用。

3.2 术后功能的介绍 有学者［10］认为桡骨远端的肿瘤行瘤段切除定制假体重建能够获得一个较好的功能和活动度，ZHANG等［11］认为桡骨远端巨细胞瘤采取瘤段切除假体重建术后背伸平均 40.9°，掌屈平均 30°，前臂旋后平均46.4°，前臂旋前平均38.2°，MSTS功能评分优良率为80.3%。本组12例骨巨细胞瘤的患者平均随访50.7个月，未见肿瘤局部复发和远处转移。术中显露合理、消融彻底、对周围组织保护得当、患者术后即能在康复医生的指导下进行相关的功能康复锻炼，随访腕关节活动功能平均背伸75°，屈曲40°，前 臂 旋 后 50°，前 臂 旋 前 85°，MSTS功能评分平均为27.5分，腕关节功能Cooney评分平均为77.5分，总体而言活动功能较为满意，相比较而言我们认为微波治疗腕关节部位的肿瘤有一定的优势。

3.3 本研究的不足 本研究证明采用微波消融治疗桡骨远端骨巨细胞瘤近期效果较为满意，但由于病例数较少，因此大宗远期随访还有待进一步的观察，且相关的免疫机制需进一步探索。

图1 、4 术前正侧位X线片Fig.1 and 4 Preoperativ film

图2 、5 术后1个月正侧位X 线片Fig.2 and 5 Post⁃operative film

图3 、6 术后48个月正侧位X线片Fig.3 and 6 Post⁃operative follow 48 months

参考文献

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