认知行为干预对脑卒中康复期患者康复自我效能和居家功能锻炼依从性的影响

吴际军 张先庚 梁小利 王红艳 荣娴 刁元杰 宋剑英

1成都中医药大学护理学院（成都 611137）；2四川护理职业学院（成都 610100）；3四川省人民医院（成都611137）；4四川省中医院（成都 611137）

近年来，脑卒中发病率呈上升趋势，相关调查表明，我国脑卒中的发病率以每年8.7%的速度上升，高达217/10万，致残率为70% ～ 80%［1］。相关研究显示［2-3］，康复锻炼是脑卒中患者首选的康复疗法，早期持续康复锻炼有助于神经功能恢复。林蓓蕾等［4］调查表明，脑卒中患者出院后，功能锻炼依从性好的只占47.41%，严重影响患者的远期康复疗效。而康复自我效能低是影响脑卒中患者功能锻炼执行情况的重要因素［5］。本研究通过对脑卒中患者实施认知行为干预，探讨认知行为干预对脑卒中患者康复自我效能和功能锻炼依从性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在总结相关研究基础上，选取2016年7-10月在四川省某中医院和人民医院住院且处于康复期预出院的脑卒中患者80例，男52例，女28例。将研究对象按入组先后顺序编号，按随机数字表法分为试验组和对照组各40例。纳入标准：（1）经CT或MRI检查，符合1995年修定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中诊断标准。（2）首次发病，经神经内科治疗，病情稳定者。（3）意识清楚，能熟练使用智能手机。（4）知情同意，自愿参加。排除标准：（1）伴严重心、脑、肾等功能不全者，或发病前已存在不可逆肢体功能障碍者。（2）存在意识障碍患者。（3）有精神疾病史者。研究过程中，有3例患者因再入院而未完成随访研究，脱落率为3.75%。最终试验组完成38例，对照组完成39例。两组患者一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。

1.2 研究方法 对照组给予常规康复指导及出院指导，住院期间重点教会患者及主要照顾者功能锻炼的方法、强度及频率、情绪调节方法、用药护理等。试验组在对照组基础上给予认知行为干预，具体方案如下：（1）首先对参与干预的研究者进行相关认知行为干预知识培训，掌握干预技巧和方法，保证干预行为和过程的规范和统一。（2）申请“脑卒中康复之家”微信公众号，并添加试验组成员。（3）具体干预措施如下：第一阶段（第1周）：建立良好护患关系，全面评估患者认知与健康行为。通过与患者及照顾者讨论，找出患者对疾病的不合理认知，鼓励患者树立战胜疾病的信心与长期功能锻炼的决心。第二阶段（第2、3周）：全面整理分析患者心理认知，制定个体化干预方案。具体措施包括：①脑卒中知识干预：剖析脑卒中发病的病因、机制及治疗护理要点，采用集体讲座与个体指导相结合的手段。②功能锻炼干预：遵循循序渐进原则，制定个体化功能锻炼计划，主要包括良肢位摆放和肢体功能锻炼的要领、时间、注意事项。③情绪管理干预：鼓励患者在功能锻炼过程中遇到挫折时及时调整锻炼计划，并向医护团队和家庭寻求支持与帮助。培养兴趣爱好，愉悦身心。④社会支持干预：鼓励患者重回社会，根据自己爱好及康复情况参加相应社会活动，以实现自身价值的肯定。第三阶段（第4周）：强化认知，增强康复信念。总结分析患者干预期间遇到的问题与收获，强化患者康复信心。第四阶段：随访（共8周）。采用微信平台和电话相结合的手段。实时解决患者康复过程中的困惑与需求。每周一、五推送脑卒中相关康复前沿知识；每周二、六集中讨论患者在康复锻炼中遇到的困惑，并根据患者个体康复进展调整康复方案，分享患者功能锻炼的成效与经验。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷 在查阅相关文献基础上，结合专家意见自制一般资料问卷调查表，主要包括年龄、性别、文化程度、经济收入、脑卒中类型等。

1.3.2 康复自我效能量表 采用李鸿艳等［6］翻译、调适的脑卒中康复自我效能量表，该量表是由JONES等研制的，专门为脑卒中康复期患者研发，具有良好的信度、效度，可用于临床科学研究，Cronbach′α系数为0.965。该量表包括日常生活活动效能与自我管理效能2个维度，11个条目，采用0～10级计分法，总分为0～110分，得分越高代表康复自我效能越高。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 General history of patients in two groups例

1.3.3 功能锻炼依从性量表 该量表由林蓓蕾等［7］编制，具有良好的信度、结构效度和校标效度，可用于临床科学研究，Cronbach′α系数为0.923。该量表包括与坚持参与锻炼有关依从性、与锻炼时主动学习有关依从性、与保持患者功能有关依从性3个维度，14个条目，采用1～4级评分法，总分为14～56分，得分越高代表依从性越好。

1.4 盲法设计 本研究分别对研究对象、干预实施者、资料收集者及统计分析者实施盲法。干预前后试验组与对照组所有数据资料收集分别由1名护理硕士研究生独立完成。避免实施性偏倚与测量性偏倚。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，以P＜0.05作为差异有显著性的界值。计量资料采用±s表示，采用t检验或方差检验，组间、组内比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 康复自我效能比较 干预后，各时间点试验组康复自我效能评分均高于对照组（P＜0.05），经重复测量方差分析：时间效应、组间效应与交互效应比较差异均有统计学意义（P＜0.05），提示认知行为干预能提高患者康复自我效能。见表2。

2.2 功能锻炼依从性比较 干预后，试验组在各时间点功能锻炼依从性评分均高于对照组（P＜0.05），经重复测量方差分析：时间效应、组间效应与交互效应比较差异均有统计学意义（P＜0.05），提示认知行为干预通过改变疾病认知，能提高患者功能锻炼依从性。见表3。

表2 两组患者康复自我效能比较Tab.2 Comparison of rehabilitation self⁃efficacy in two groups x ± s

表3 两组患者功能锻炼依从性比较Tab.3 Comparison of Functional exercise adherence in two groups ±s

表3 两组患者功能锻炼依从性比较Tab.3 Comparison of Functional exercise adherence in two groups ±s

注：A1代表与坚持参与锻炼有关依从性；A2代表与锻炼时主动学习有关依从性；A3代表与保持患者功能有关依从性；*P＜0.001

干预后F时间F组间F交互项目A1组别试验组对照组例数38 39 38.227*60.084*3.653*t值P值A2试验组对照组38 39 32.895*69.716*10.666*t值P值A3试验组对照组40 40 16.715*23.616*7.634*t值P值总分 试验组对照组40 40 92.595*148.405*18.462*t值P值干预前12.10±2.383 11.85±2.190 0.463 0.488 10.48±1.867 10.95±2.342-1.003 0.319 2.95±0.959 3.30±0.992-1.604 0.113 25.58±2.916 26.10±3.095-0.781 0.437 4周14.28±1.974 12.10±2.216 4.635＜0.001 12.48±1.881 10.88±1.556 4.146＜0.001 4.08±1.095 3.05±0.815 4.749＜0.001 30.83±3.210 26.03±2.815 7.111＜0.001 8周14.53±1.519 13.10±1.661 4.004＜0.001 13.10±1.464 11.15±1.762 5.383＜0.001 4.05±1.011 3.23±0.891 3.871＜0.001 31.70±2.431 27.48±2.470 7.711＜0.001 12周16.20±1.344 14.34±1.670 5.533＜0.001 14.88±1.381 12.20±1.620 7.946＜0.001 4.46±1.037 3.90±1.081 2.745 0.008 35.63±2.133 30.43±2.427 10.179＜0.001

3 讨论

3.1 认知行为干预能提高脑卒中患者康复自我效能 自我效能是个体对完成某项行为活动所具有的主体自我感受或信念判断［8］。脑卒中患者康复的重点是挖掘患者的最大自我潜力，以获得最大功能改善，促进运动功能和日常活动能力的提升，从而以最佳状态回归家庭与社会［9-10］。由于疾病恢复慢，肢体功能障碍，社会支持等原因，使其对康复的自信心下降，出现抵触、不配合或不坚持康复训练等自我效能低的现象。以往研究证实［11-12］：提高自我效能有利于促进患者肢体功能恢复与提高治疗依从性。本研究通过对80例脑卒中康复期患者实施随机对照干预，结果显示：干预前两组患者康复自我效能总分分别为（50.60±4.66）分与（49.75±3.39）分，处于中等水平；干预后，试验组各时间点康复自我效能总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），重复测量方差分析显示：两组患者康复自我效能总分的时间效应、组间效应与交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明认知行为干预通过提高患者对疾病发生、发展及康复训练的正确认知，转变情绪管理方法与社会支持，可有效提高患者康复自我效能，且随着时间推移，效果愈佳。考虑与以下原因有关：认知行为干预通过改变患者心理认知，最大程度激发患者心理资源而达到行为转变；以患者为中心，挖掘其内心潜在不正确认知，并进行针对性个体干预；患者在行为改变中获得康复疗效，增强康复信心；家庭支持、社会支持与随访使患者获得尊重与被关心需求，增加患者主观康复信心。

3.2 认知行为干预能提高脑卒中患者居家功能锻炼依从性 功能锻炼是降低脑卒中患者致残率和复发率最有效的方法，能最大程度改善患者功能状态［13］。由于自我效能水平、疾病知识掌握、社会支持等原因，使患者居家功能锻炼依从性较差，其中自我效能对康复期患者应对能力具有正向预测作用。郑舟军等［14］研究表明，脑卒中患者自我效能水平与其肢体功能康复进程呈正相关，即提高患者自我效能水平有利于肢体功能康复进程。DAVID等［15］的研究也表明，积极的态度、认知有利于改善患者功能锻炼依从性。本研究结果显示：干预前两组患者功能锻炼依从性总分分别为（25.58±2.916）分与（26.10±3.095）分，两组患者功能锻炼依从性较差；干预后，试验组各时间点功能锻炼依从性评分及总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），重复测量方差分析显示：两组患者功能锻炼依从性总分的时间效应、组间效应与交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明认知行为干预通过提高患者康复自我效能，转变对康复功能锻炼不合理的认知，规范患者锻炼方法，能提高患者功能锻炼依从性，促进运动功能和日常活动能力的改善［16］，提高康复效果。

综上所述，认知行为干预以患者个体为中心，以改变心理认知为前提，通过认知改变促进行为改变，可提高脑卒中患者康复自我效能水平与功能锻炼依从性，值得临床借鉴。由于条件限制，其远期疗效有待进一步探索。

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