痛风性膝关节炎的MRI诊断

罗是是 王振平 陈峰 李建军

海南省人民医院放射科（海口 570311）

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是因嘌呤代谢障碍，血尿酸水平增高，尿酸盐结晶沉积于关节囊、滑囊、软骨、骨质等组织中引起的反复发作的关节炎症。近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风性关节炎呈逐年增高的趋势［1］，特别是在沿海城市。痛风性关节炎好发于手足小关节，第1跖趾关节最为多见，大关节痛风性关节炎发病率也在逐年增高。目前，关于痛风性膝关节炎MRI研究还比较少［2］，临床及影像医师对其MRI征象认识不足，对病史不明确患者膝关节MRI误诊及漏诊现象并不少见。本研究回顾性分析22例痛风性膝关节炎患者的MRI表现，并与病理进行对照，旨在探讨MRI在痛风性膝关节炎中的诊断价值，提高对该病的认识，为痛风性关节炎的诊断与治疗决策提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年2月至2017年8月间经关节镜或手术病理证实的22例痛风性膝关节炎患者的临床及MRI资料，其中男性21例，女1例，年龄40～67岁，平均51.1岁；其中左膝关节病变8例，右膝关节病变7例，双膝关节病变8例，共计31个膝关节受累，病程2月～20年。临床表现为膝关节肿胀、疼痛、活动障碍，11例伴皮下结节。16例血尿酸值升高，6例血尿酸值正常。所有病例均经关节镜活检或手术病理证实。

1.2 磁共振检查方法 22例患者31个膝关节均行MRI平扫检查，3个关节行增强扫描。MRI检查采用3.0 T磁共振仪（Siemens，Verior）检查，使用膝关节专用线圈。扫描序列包括：快速自旋回波（TSE）矢状位 T1WI：TR/TE 680 ms/8.7 ms；TSE 矢状位PDWI：TR/TE 3 700 ms/43 ms；冠状面压脂 T2WI：TR/TE 3 200 ms/43 ms；TSE 横轴位压脂 T2WI：TR/TE 3 600 ms/48 ms；层厚：3.0 mm；层间距：1 mm。增强扫描，3例经静脉注射对比剂Gd⁃DTPA 0.1 mmol/kg；注射速率2.5 mL/s，行增强脂肪抑制T1WI冠状位、矢状位及横轴位扫描。

1.3 图像分析 MRI图像由2名具有主治以上职称影像科医师共同分析，主要观察痛风结节位置、数目、信号特点；有无骨质破坏；滑膜增厚及关节腔积液、关节间隙改变等征象。滑膜的厚度按文献的标准［3］进行分级：在MRI上无滑膜增厚为0级；滑膜厚度＜2 mm为1级；滑膜厚度在2～4 mm为2级；滑膜厚度＞4 mm为3级。意见不一致时由协商后对诊断结果并达成共识。

2 结果

2.1 MRI表现 （1）滑膜增厚：31个膝关节中，均可见关节滑膜增厚，其中2级12例，3级19例，平扫呈弥漫等T1稍长T2信号（图1）；10例滑膜呈结节样或团块状增厚表现，3例增强扫描增厚滑膜呈中度至明显强化（图2）。（2）关节腔或滑膜囊积液：26个关节见关节囊积液（图1，3）。（3）痛风结节：29个关节见痛风结节，均为多发结节，总计67个。关节内痛风结节分布于髌上囊、髌下囊、前后交叉韧带周围及髁间窝（图3～6）；关节外痛风结节多分布于股四头肌肌腱、髌韧带、内、外侧支持带，腘肌腱周围。痛风结长径1.2～15.2 cm不等，呈结节状或团块状，边界较清楚，T1WI均呈等或低信号，与肌肉信号接近（图4，6）；T2WI信号强度不一，7个病灶呈低信号（图5），39个呈低及稍高混杂信号（图3，5），21个呈稍高信号，3例增强患者痛风结节呈不均匀强化，以边缘强化为明显。（4）软骨或骨质吸收破坏：31个膝关节软骨均可见不同程度的侵蚀破坏，痛风结节邻近骨质压迫吸收及破坏，表现为骨边缘非对称穿凿样改变，为圆形或卵圆形，边缘清晰（图3～6），T1WI均呈低信号（图4、6），T2WI可呈低信号、中等至高混杂信号、高信号（图3，5），邻近骨髓腔内见斑片状水肿信号。（5）韧带及肌腱受累：股四头肌肌腱受累最常见（n=25）其次为髌韧带（n=19）、前交叉（n=19）、腘肌腱（n=10）等；MRI表现为相应韧带或肌腱增粗，T2信号增高，伴附着点炎症（图5）。（6）骨质增生：20个膝关节边缘骨质增生。（7）关节间隙狭窄：17个关节间隙狭窄，伴骨性关节炎（图7，8）。（8）关节周围软组织改变：19个关节周围软组织肿胀，压脂T2WI见偏侧性斑片状、网格状高信号，以髌骨前方浅筋膜为主；9个关节周围广泛性软组织肿胀，软组织层次结构不清，脂肪抑制T2WI序列呈高信号。

2.2 手术病理检查 31个膝关节均经关节镜活检或手术切除增厚的滑膜结节，行病理检查证实。术中可见关节腔积液呈乳白色，滑膜增厚充血，滑膜及软骨表面、交叉韧带、半月板周围白色颗粒状尿酸盐结晶沉着；痛风结节呈灰白色，质韧；镜下见结节中心为大量尿酸盐结晶沉积物，周围环绕淋巴、单核及多核巨细胞等炎症细胞。

3 讨论

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质等组织中，通过机械性、化学性刺激，引起急性无菌异物性炎症反应，长期反复发作，最终导致关节结构损伤，功能障碍［4］。痛风性关节炎多有遗传因素［4］，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。发生于膝关节者较少见，X线检查常表现为阴性，极易误诊及漏诊［5］。本组病例中21例男性，女性仅1例，与文献相似。

痛风性关节炎的临床诊断主要是靠血尿酸检查，最终确诊依靠关节液和滑膜的病理检查。近年来随着MRI、超声、CT及双能量CT等影像技术的发展，使得痛风性关节炎诊断的敏感性和特异性大为提高。2015年ACR及EULAR颁布的痛风分类新标准，将超声和双能量CT等影像学技术加入了分类当中，并考虑了痛风发作时血尿酸水平可能不高的情况［8］。但由于痛风患者临床表现存在较大的异质性，对于不满足新标准的患者，我们仍需要参考既往的分类标准进行个体化评估。与其他影像学检查相比，MRI具有多参数、多方位成像的特点，可以直接显示骨质与软组织改变，是骨关节系统疾病影像学诊断的最重要的检查方法，对痛风结节、骨质侵蚀等改变有较高的敏感度［7，9］，但目前MRI对痛风性关节炎的诊断尚未受到临床足够的重视。

痛风性膝关节炎MRI表现如下：（1）滑膜增厚及关节积液：早期或急性期由于尿酸盐结晶沉积于滑膜、关节周围软组织，使滑膜充血、水肿，MRI表现为关节滑膜不均匀增厚，结节状或肿块状改变，本组资料中以2～3级增厚为主，增强扫描可见强化；同时伴有关节腔积液，关节周围软组织肿胀，层次不清。（2）痛风结节：随着病情进展，痛风结节的形成是膝关节痛风性关节炎的特征性表现［2，6-7］，MRI表现为条状、结节状、团块状异常信号灶，在T1WI上与肌肉相似或稍低，T2WI可表现为等、高、低或混杂信号。本组中痛风结节以高低混杂信号为主（39/67）。T2WI上痛风结节信号不同原因可能为：中低信号可能是由纤维化组织、单钠尿酸盐结晶、钙化及含铁血黄素沉着引起；高信号则可能是因为痛风石的非结晶形态中央含有蛋白质成分［2］。（3）骨质破坏：痛风结节可见于骨内、骨旁及周围软组织内，可以侵蚀、破坏邻近骨质，呈边缘性、非对称骨质破坏，多位于股骨外侧髁、胫骨髁间隆突、胫骨平台、髁间窝顶部等，本组中31个膝关节均可见痛风结节周围不同程度骨质破坏，MRI表现为穿凿样骨质缺损，边缘可见硬化，邻近的骨髓可见水肿［9］。（4）肌腱及韧带的受累：表现为肌腱、韧带增粗，T2信号增高，附着点炎多见。本组中以股四头肌肌腱受累最为多见，其次为髌韧带和前交叉韧带。（5）关节间隙狭窄：早中期痛风关节炎关节间隙可保持正常，晚期关节软骨破坏，关节间隙均匀性狭窄［6，9］。本组中有17个膝关节间隙狭窄。

痛风性膝关节炎需要与以下疾病鉴别：（1）骨性关节炎：MRI表现为关节软骨变薄、缺损、骨质边缘增生、软骨下骨囊变［3］。但早期膝关节痛风仅表现为关节积液及滑膜增厚，而无痛风结节及骨质破坏时，鉴别较为困难，需结合尿酸值考虑。（2）色素沉着绒毛结节性滑膜炎：常单膝发病，MRI表现为滑膜不规则结节状增厚，伴含铁血黄素沉积，其特征性MRI表现为含铁血黄素在T1WI和T2WI上均表现为低信号［10］。（3）类风湿性膝关节炎：中年女性多见，表现为广泛滑膜增生和血管翳形成，增厚的滑膜血管翳平扫T1WI多呈低信号，T2WI上根据血管翳的组成不同可表现为低、高或高低混杂信号，血管翳侵蚀造成关节边缘及软骨下骨质破坏，一般不形成肿块［11］；实验室检查类风湿因子阳性。（4）结核性关节炎：滑膜以弥漫性增厚为主，骨质呈虫蚀样破坏，关节组成骨骨质疏松及骨髓水肿，T2WI像呈斑片状高信号。

综上所述，MRI是诊断痛风性膝关节炎非常有效的影像检查方法，可以清晰显示滑膜增厚、关节腔积液、关节周围软组织肿胀及韧带、肌腱的受累情况；对于观察痛风结节的有无，部位、数目、形态和邻近骨质的破坏及骨髓水肿等具有很高的敏感性，可以一定程度反映痛风性膝关节炎的病理变化。但本研究不足为回顾性分析，且增强扫描病例较少，还需收集更多的病例资料不断总结其MRI特征。

图1 痛风性膝关节炎MRI图像Fig.1 MRI image of gouty arthritis of knee

参考文献

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