新生儿导管相关血流感染危险因素分析

谢建宁 高平明 黄朝梅 王兆莉

南方医科大学附属佛山市妇幼保健院（广东佛山 528000）

随着新生儿诊疗技术的发展，中心静脉置管如外周中心静脉置管（PICC）技术在新生儿重症病房开展日益广泛，成为早产儿尤其是极低出生体质量儿和超低出生体质量儿的重要生命通道［1］。导管相关血流感染（CRBSI）是PICC应用的最严重并发症之一，严重影响新生儿的存活率和生活质量。对CRBSI发生情况进行实时监测，了解PICC致CRBSI的发生率、细菌谱，探讨CRBSI在不同胎龄、出生体质量和PICC留置时长之间等与发生率之间的关系，寻找CRBSI发生的高危因素，对指导临床CRBSI的预防，降低感染发生率有实际的应用价值。现回顾性分析2015年1月至2016年12月我院640例置入PICC的新生儿的临床资料，并报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2015年1月至2016年12月入住本院新生儿病房并置入PICC导管的新生儿为研究对象，排除置管前有血行感染的患儿或导管留置时间不足48 h的患儿。本研究获本院医学伦理委员会批准，在置入PICC管前均与患儿家属签署了知情同意书。

1.2 诊断标准 CRBSI的诊断标准参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》［2］，临床诊断与病原学诊断相结合。临床诊断符合以下3条之一：（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑；（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；（3）经血管介入性操作，发热＞38℃，局部压痛，无其他原因解释。病原学诊断：导管尖端培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物。根据卫生部2009年《医院感染监测规范》［3］：静脉插管使用率=（静脉插管日数/患者总住院日数）×100%；血管导管相关血流日感染发病率=（静脉插管患者中血流感染人数/患者中心静脉插管总日数）×1 000‰。

1.3 观察指标 （1）出生史：妊娠合并疾病、胎龄、出生体重；（2）合并基础疾病：如新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿细菌感染；（3）可疑危险因素：侵入性操作（气管插管）、药物（碳青霉烯类抗菌药物）、胃肠道手术、入住NICU等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行分析处理，其中计数资料采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。先用单因素分析法确定导管相关血流感染控制的相关因素，后以多因素Logistic回归分析法确定相关感染的独立危险因素。

表1 暴露因素的单因素分析Tab.1 single factor analysis of risk factors 例

表2 暴露因素的精确Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factor

2 结果

2.1 血管导管相关血流日感染发病率 研究期间共640例患儿使用PICC导管，使用率为22.51%（15 087/67 027），共发生CRBSI共9例，10例次，CRBSI发生率为0.60/1 000导管日（10/15 087）。

2.2 病原体分布 10例次CRBSI病例中检出的病原体中真菌8例次，革兰阳性葡萄球菌2例次。其中光滑假丝酵母、近平滑假丝酵母、清酒假丝酵母各2例，白假丝酵母1例，假丝酵母1例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和沃氏葡萄球菌各1例。

2.3 可疑危险因素分析 对所有可以暴露因素在9例CLBSI患病组和631例对照组中进行单因素分析发现，两组患儿是否使用碳青霉烯类抗菌药物、是否有机械通气史这2个因素的差异有统计学意义（P＜0.05），两组患儿在出生体质量、早产、孕母糖尿病史、新生儿窒息史、是否有细菌感染史、胃肠道手术史、肺透明膜病病史、静脉营养史、置管时长、是否联用抗菌药物、是否入住NICU上，差异无统计学意义（P≥ 0.05）（表1）。

对筛选出的2个暴露因素进一步行多因素精确Logistic回归分析，结果显示：是否使用碳青霉烯类抗菌药物和是否有机械通气史不是新生儿CRBSI的独立危险因素（表2）。

3 讨论

CRBSI是中心静脉置管应用中最严重并发症之一，可导致住院时间延长、死亡率增加和住院费用增加等，如何预防CRBSI的发生一直是新生儿医护人员关注的焦点。近期国外内相关资料报道差异性较大，CRBSI发生率为0.33～13.6/1 000导管日［4-7］。本研究显示，CRBSI发生率为0.60/1 000导管日，处于相对较低水平，考虑与置管过程及导管维护采取集束化感染防控措施有关，具体措施如下：穿刺和操作时严格遵守无茵原则、穿刺时最大无菌屏障（戴口罩、帽子、无菌手套、穿灭菌手术衣、铺消毒治疗巾）、严格的无菌操作、每天检查导管继续留置的必要性、对所有医护人员进行了导管置管及维护相关及导管相关血流感染预防等知识的培训等。有研究［8］证实，在中长期置管中，CRBSI的主要病原体来源于导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设备接触。医务人员手卫生依从性低；输液装置接头多次分离；连接装置死腔冲管不能完全冲净；输液接头消毒时消毒剂未晾干等都可能导致污染。本研究中患儿在脂肪乳剂等能量液体使用过程中使用全自动输液泵，每日能量液体输注过程中输液器与输液管分离次数减少，减少接头分离时污染可能成为CRBSI发生率较低的重要原因。国内外研究［9-12］显示新生儿CLBSI的高危因素包括：低出生体质量、早产、5 min Apgar评分≤7、脂肪乳剂使用等，本研究中CRBSI发生率较低，导管相关血流感染与以上因素关系不大，是否在CRBSI发生率较低时感染与以上因素无关需要进一步研究。

本研究提示机械通气是CLBSI的危险因素，这与曾宾等［13］报道的基本一致。机械通气患儿多系早产和极低出生体重儿且常合并呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、严重感染等，其共性特点表现为器官发育不成熟，抗微生物能力差，机械通气及各项有创操作机会增多。机械通气破坏了呼吸道黏膜的保护性屏障作用，增加了致病菌定植进而发展为感染的概率，所以在为患儿进行插管操作过程中应严格无菌操作，呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶使用前也应严格进行消毒灭菌处理，降低感染风险。

我国CLBSI以凝固酶阴性葡萄球菌为主，但近年来真菌导致的CLBSI有上升趋势。本研究中引起CLBSI的主要病原体为真菌和革兰阳性球菌。本研究提示碳青霉烯类抗菌药物的使用是CLBSI的高危因素。正常生理状态下，肠道菌群与机体处于动态平衡，当正常菌群受到来自于机体内外的理化、生物因素的刺激时，就会导致肠道菌群失衡。碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌的抗菌活性很强，它的长期使用可使肠道发生菌群失调，增加真菌定植的机会。医务人员在工作中手卫生依从性低，未严格执行无菌操作都会导致念珠菌污染各种医用液体，病原体通过医务人员或生物医学设备的传播给CRBSI的发生创造了条件。念珠菌属是最常见的侵袭性真菌，是导管相关血流感染的常见病原体，也是引起医院感染暴发的重要病原体［14］。

综上所述，机械通气、碳青霉烯类抗菌药物的使用是CLBSI的高危因素，提示工作中尽量减少以上因素的暴露，日常工作中应加强医务人员手卫生、严格无菌操作、重视环境和物表的消毒等措施切断病原体传播的途径可以有效地降低CLBSI的发生。本研究为单中心、回顾性研究，只能在一定程度上反映我院新生儿PICC导管CRBSI的发生率和常见病原体，对CRBSI的危险因素本文仍存在片面性，未能对更多的因素进行分析，尚需多中心共同参与的大样本调查研究结果，从而更加有效地指导临床，为临床医师提供可靠依据。

参考文献

［1］BUTLER⁃O′HARA M，D′ANGIO C T，HOCY H，et al.An evi⁃dence⁃based catheter bundle alters central venous catheter strat⁃egy in newborn infants［J］.J Pediatr，2012，160（6）：972⁃977.

［2］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［J］.中华医学杂志，2001，81（5）：314⁃320.

［3］中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准WS/T312⁃2009医院感染监测规范［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（11）：Ⅰ⁃Ⅱ.

［4］肖珮，赵青，黄妙霞.新生儿导管相关性感染的危险因素及病原体分析［J］.实用医学杂志，2013，29（13）：2180⁃2182.

［5］任军红，殷环，吴安华，等.新生儿重症监护病房器械相关感染流行病学多中心研究［J］.中国感染控制杂志，2015，14（8）：530⁃533.

［6］黄朝梅，罗英，何力.新生儿经外周中心静脉置管相关血流感染因素分析［J］.护理学报，2013，20（5B）：55⁃57.

［7］NNIS SYSTEM.National nosocomial infections surveillance（NNIS）system report，data summary from January 1992through June 2004，issued October 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32（8）：470⁃485.

［8］DOBBINS B M，KITE P，KINDON A，et al.DNA fingerprint⁃ing analysis of coagulase negative Staphylococci implicated in catheter related bloodstream infections［J］.J Clin Pathol，2002，55（11）：824⁃828.

［9］邝晓敏，彭华保，刘海峰，等.新生儿导管相关血流感染的相关性分析［J］.现代医药卫生，2014，30（18）：2871⁃2873.

［10］帅春，封志纯，汪灏，等.极低出生体质量儿置入中心静脉导管相关血流感染的临床研究［J］. 临床儿科杂志，2015，33（1）：9⁃12.

［11］HOEEVAR S N，EDWARDS J R，HOARN T C，et al.Device⁃associated infections among neonatal intensive care unit pa⁃tients：incidence and associated pathogens reported to the Na⁃tional Healthcare Safety Network，2006⁃2008［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2012，33（12）：1200⁃1206.

［12］傅培荣，孙运波，王惠芬.肠外营养患者中心静脉导管相关血行性感染危险因素的前瞻性研究［J］.中国全科医学，2013，16（2）：181⁃183.

［13］曾宾，樊娟，刘颖，等.新生儿病房院内血流感染的高危因素［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（14）：1061⁃1062，1067.

［14］徐华，孙珍，顾安曼，等.一起新生儿科导管相关真菌血流感染暴发事件的调查控制［J］.中华医学院感染学杂志，2017，27（8）：1852⁃1855.