政府卫生支出对个人卫生支出的影响——基于总量与结构效应视角的实证分析

陶春海，王玉晓

(江西财经大学 统计学院，江西 南昌 330013)

一、引 言

近年来环境污染日益加重，中国居民受各类疾病的不断侵袭，造成国家人力、物力和财力的巨大损失,也致使在如今自主调节性差的中国医疗卫生市场，“看病贵”一直成为中国医疗卫生体系中最突出的问题之一，“看病贵”已成为影响居民健康问题的突出因素。减轻居民的医疗负担，不仅意味着解决居民因病致贫和因病返贫的窘迫，更事关中国未来10年乃至更远的经济转型。尽管随着中国医保覆盖率大幅提高，以及新医改对药品降价的促进作用，“看病贵”的问题开始有所缓解，但距离人们期待的理想状态仍有不小距离。衡量一个国家的居民是否看病贵的重要指标是个人卫生支出，是城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的直接现金支付。与之相对应的是政府卫生支出和社会卫生支出，政府卫生支出指各级政府对医疗卫生事业的资金投入，社会卫生支出指政府外的社会各界对卫生事业的资金投入，包括社会医疗保障支出和社会捐赠援助等。个人、政府和社会卫生支出三者共同构成了一个国家的卫生总费用，体现了一个国家对医疗卫生事业的投入程度。如果个人卫生支出占卫生总费用的比重过高，那就意味着政府和社会对医疗卫生的投入不足，个人的负担比例太高，换而言之就是“看病贵”。因此，从理论上说，在卫生总费用和社会卫生支出基本稳定的前提下，加大政府卫生支出可以减少个人卫生支出，从而有效缓解居民“看病贵”问题。因此，政府卫生支出作为影响个人卫生支出的一个重要因素对国民健康支出水平产生着重大影响。

然而，国家实施医疗体制改革后，医疗服务价格仍然快速上涨，政府卫生支出规模的逐年加大不仅没有缓解居民“看病贵”问题，居民医疗负担反而越来越重，看病越来越贵。这也就导致学者在研究政府卫生支出对个人卫生支出的影响时没有一个明确统一的结论。可见，个人卫生支出不仅仅只受政府卫生支出绝对规模的影响。因此，要深入刻画政府卫生支出对个人卫生支出的影响，不仅需要关注政府卫生支出的规模，对政府卫生支出的结构也需进行更为深入、透彻的研究。从现有文献来看，国内关于政府卫生支出的研究成果有很多，大部分主要集中于对政府卫生支出的效率研究，如王俊、张仲芳、李郁芳、王丽等利用DEA法研究了中国地方政府医疗卫生支出的效率[1]89-210[2-4]；部分着重于医疗财政支出的均等化研究，如蓝相洁利用收敛性检验和面板协整检验研究了中国医疗财政支出的城乡均等性问题[5]。而鲜见对于个人卫生支出的研究成果，仅有少数学者开展了相关研究，如谭涛、张燕媛等基于QUAIDS模型探讨了农村居民家庭医疗消费支出的影响因素[6]；赵广川、马超等利用夏普里值分解法分析了中国农村居民消费支出的不平等问题[7]；胡宏伟基于工具变量法探究了城居保对家庭医疗消费支出负担的影响[8]；吉媛、蒋崧韬利用双向固定效应模型分析了中国农村居民医疗消费支出的影响因素[9]。综合已有的关于政府卫生支出和个人卫生支出研究的文献来看，对政府卫生支出的研究大部分集中于支出的效率和支出均等化上，而对个人卫生支出的研究则基本没有与政府卫生支出相联系。中国医疗财政支出对个人医疗支出的影响，从效应方面分为两类：一是总量效应，即政府医疗财政支出的整体规模对个人医疗支出具有的影响效应，反映政府医疗财政支出在医疗卫生方面的整体投入是否能够促进个人在医疗支出上的减少；二是结构效应，即政府医疗财政的支出结构对个人医疗支出所产生的影响效应，反映政府医疗财政支出的各个结构对个人医疗支出是否具有“挤入效应”或“挤出效应”[10-12]。基于此，本文运用lasso回归和多元线性回归[13-17]，从政府卫生支出的规模和结构两个视角研究其对个人卫生支出的影响。

二、中国居民医疗费用现状分析

为了直观地反映中国政府卫生支出规模和结构对个人卫生支出的影响，本文选取政府人均医疗财政支出、政府人均医疗卫生服务支出、政府人均医疗保障支出、政府人均行政管理事务支出、政府人均人口与计划生育事务支出和人均医疗支出等主要指标，从极大值、极小值、均值和标准差等方面加以说明[15]，具体情况如表1所示。数据来源于1998—2015年《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴》。

表1 中国政府卫生支出与个人卫生支出现状表

原始数据中表1这6个指标不仅绝对量都在逐年增加，18年间的增长速度也是惊人。政府人均医疗财政支出在1998年为269.79元，2015年增长到了3 253.06元，增长了11倍之多；政府人均医疗财政支出增加的同时人均医疗支出也产生一个较大幅度的增长，2015年相较于1998年增长了接近于10倍，并没有达到政府卫生投入增加而个人医疗支出减少的预期目的。从政府医疗财政支出的结构来看，和1998年相比，政府医疗财政的四部分支出中医疗保障支出和行政管理事务支出的增长均超过28倍，而另外两部分则只提高了10倍。到2015年政府人均医疗保障支出的规模，均值达到了131.88元，与政府人均医疗卫生服务支出的均值132.83元相近，说明近年来政府卫生支出向政府医疗保障支出倾斜。此外，表1还显示，政府医疗财政支出和个人医疗财政支出的标准差较大，也一定程度上说明在中国“看病难，看病贵”问题依然普遍存在。

基于此，本文主要通过实证，分析政府卫生支出的规模和结构对个人卫生支出的影响。通过研究它们之间的关系，不仅可以深入了解政府卫生支出规模对个人卫生支出的影响，以说明居民的医疗负担过重问题是否可以通过加大政府卫生支出规模来解决，同时可以反映政府卫生支出各组成部分对个人卫生支出的影响，探寻通过调节政府卫生支出结构来缓解居民医疗支出负担的新途径。

三、政府卫生支出对个人卫生支出的影响分析

(一)研究方法

本文综合运用lasso回归和多元线性回归相结合的方法对政府卫生支出对个人医疗支出的影响进行研究。Lasso回归是在拟合广义线性模型的同时进行变量筛选和复杂度调整，不论因变量是连续的还是二元或者多元离散的，均可以用lasso回归建模然后进行预测，对于选取的面板数据模型，该方法能较大程度上将模型中非重要解释变量的系数压缩至0，从而在估计系数的同时起到变量选择的作用，利用lasso回归进行变量筛选之后，再进行多元线性回归，能更清楚地显示政府卫生支出对个人卫生支出的影响方向和影响程度，前期lasso回归避免了多重共线性和变量不显著的问题，具有较好的估计结果。

(二)指标选取和数据说明

在现有个人卫生支出的研究中，普遍认为健康状况、年龄结构很可能引起居民医疗消费支出的变动，政府医疗卫生支出的增加应该会减轻公众的医疗支出负担，居民的工资水平、消费价格指数、医疗价格指数对个人医疗支出的变化比较敏感，医疗机构服务人员、地区的经济增长状况等因素会对个人的医疗消费倾向产生影响，综合已有研究的变量选择，认为消费、人口结构、医疗水平、健康状况、经济水平等因素对个人医疗支出影响较大，考虑到消费、人口结构等对个人医疗支出有重要影响，为了提高模型估计结果的精确性和科学性，本文选取人均医疗支出为被解释变量，政府医疗财政支出为核心解释变量的面板数据模型进行分析，所选相关指标如表2所示。

表2 政府医疗财政支出的总量与结构效应指标说明表

本文分析以全国为样本，指标数据的时间跨度为1998—2015年，所有数据均来源于历年《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴》。消费价格指数和医疗价格指数均将前一年的价格指数视为100处理。人口自然增长率=人口出生率-人口死亡率，针对人民健康水平的衡量，本文的标准主要是参考《中国卫生统计年鉴》中关于人民健康水平对应项的指标，采用人口自然增长率表示。

四、实证过程及结果分析

(一)政府卫生支出对个人卫生支出的总量效应

为避免多重共线性对模型的危害，本文选取lasso回归进行模型建立和变量选择。在此问题中，实际存在寻找显著变量和估计显著变量系数两个过程。本文选择Cp法对系数进行选择，Cp最小时值为零的变量将被剔除。将人均医疗支出作为被解释变量，其他变量按照消费价格指数、每千人口卫生技术人员、15岁以下人口比重、人口自然增长率、人口就业率、老年抚养比、65岁以上人口比重、医疗价格指数、城市化水平、政府人均医疗财政支出顺序做lasso回归，lasso回归变量筛选过程如图1所示。

图1 总量效应lasso回归变量筛选过程图

从图1中可以看到，图中显示了每一步各变量值的位置，lasso回归的最小Cp值出现在第5步，此时Cp统计量为10.772，在第5步前五个变量值均为零，所以lasso回归剔除了消费价格指数、每千人口卫生技术人员、15岁以下人口比重、人口自然增长率、人口就业率，然后对剩余变量作多元线性回归，结果如表3所示。

表3 总量效应的实证估计结果表

注：***、**、*分别表示在0.001、0.01、0.05的显著性水平下显著；括号内数值为每个变量的t值。

从政府卫生支出对个人卫生支出的总量效应实证结果来看，政府人均财政支出的系数为正，说明政府人均医疗财政支出的增加将促进人均医疗消费支出，即政府卫生支出对个人卫生支出具有“挤入”效应；其次，政府人均医疗财政支出的回归系数为0.246。说明在其他条件不变的情况，政府人均医疗财政支出每增加1元，人均医疗支出平均增加0.246元。近年来，虽然政府卫生支出在不断增长，但由于市场监管不力、医药企业违规操作、医务人员诱导需求等原因导致药品价格过高，病人就医过度，致使个人卫生支出不断上涨。总量效应回归结果中除了政府人均医疗财政支出对人均医疗支出有显著相关关系，其他变量对人均医疗支出均没有显著相关关系。

(二)政府卫生支出对个人卫生支出的结构效应

将人均医疗支出作为被解释变量，其他变量按照消费价格指数、每千人口卫生技术人员、15岁以下人口比重、人口自然增长率、人口就业率、老年抚养比、65岁以上人口比重、医疗价格指数、城市化水平、政府人均医疗卫生服务支出、政府人均医疗保障支出、政府人均行政管理事务支出、政府人均人口与计划生育事务支出的顺序做lasso回归，lasso回归变量筛选过程如图2所示。

图2 结构效应lasso回归变量筛选过程图

图2中显示了lasso回归每一步变量值的位置，lasso回归的最小Cp值出现在第12步，此时Cp统计量为13.791。在第12步第三个变量值不为零，所以lasso回归剔除了15岁以下人口比重，然后对剩余变量作多元线性回归，结果如表4所示。

根据表4的实证结果可知：政府卫生支出对个人卫生支出的结构效应中，政府人均医疗卫生服务支出、政府人均医疗保障支出、政府人均行政管理事务支出和政府人均人口与计划生育事务支出的回归系数分别为-1.439、1.828、3.456、-4.662，政府人均行政管理事务支出在0.05的显著性水平下未通过t检验，而政府人均医疗卫生服务支出、政府人均医疗保障支出和政府人均人口与计划生育事务支出均在0.05的显著性水平下通过了t检验，说明在其他条件不变的情况下，政府人均医疗卫生服务支出、政府人均人口与计划生育事务支出每增加1元，人均医疗支出平均分别减少1.439元、4.662元，两者对人均医疗支出具有“挤出”效应，这可能是由于政府医疗卫生服务支出以转移支付或财政补贴方式对医疗卫生服务的供给方和需求方进行补贴，降低了个人在医疗卫生服务方面的费用支出，对个人卫生支出表现出抑制效应；政府人口与计划生育事务支出属于非生产性消耗支出，在政府医疗财政支出不变的情况下，人口与计划生育事务支出的增加必定会减少政府在其他方面的医疗支出，如医疗保障等。而政府人均医疗保障支出每增加1元，人均医疗支出将平均增加1.828元，对人均医疗支出具有“挤入”效应，这也符合中国的社保制度，政府和个人按照一定比例缴纳个人社会保险，政府医疗保障支出越多，说明个人医保缴纳越多，医疗支出也就相应越多。

表4 结构效应的实证估计结果表

注：***、**、*分别表示在0.001、0.01、0.05的显著性水平下显著；括号内数值为每个变量的t值。

表4同时显示，除了政府卫生支出对个人卫生支出有影响，消费价格指数、人口自然增长率、城市化水平也对个人卫生支出表现出了不同程度的影响。消费价格指数每增加1%，人均医疗支出平均减少7.664元，说明消费价格指数对人均医疗消费具有“挤出”效应，消费价格指数越高，个人收入中用于生活消费的支出越多，则用于医疗支出的部分就减少。本文中人口自然增长率代表了人民的健康水平，人口自然增长率对人均医疗支出具有较大影响，说明人民健康水平对个人卫生支出具有很大影响，在出生率不变的情况下，死亡率减少，个人医疗多支出96 650元。居民进入老年后，随着健康状况不断下降，会更多地关注自身的健康，他们参加各类保健活动亦或患有重疾都将很大程度上加大对个人医疗卫生的投入，同时当死亡率不变的情况下，出生率增加，个人同样要多支出96 650元，因为从婴儿出生开始对各种疾病预防及各类保险基金的缴纳也会极大提高个人在医疗卫生中的投入。最后，城市化水平也会促进个人卫生支出的增长，城市化水平增加1%，个人医疗支出平均增加4 412元，因为城市化水平很大程度上促进了国家经济发展，国家经济快速发展促进了人民工资水平和生活水平的上升，从而带动了人们在医疗保健等费用支出上的增长。

五、主要结论与政策建议

(一)结论

本文选用1998-2015年全国面板数据，从总量和结构效应两个维度分析中国政府卫生支出对个人卫生支出的影响。从描述统计来看，在中国政府医疗财政投入的四个构成部分中，和1998年相比，2015年医疗保障支出和行政管理事务支出均有了大幅提高，政府人均医疗保障支出的规模已经超过了政府人均医疗卫生服务支出；18年间中国政府医疗财政支出规模和个人医疗支出都出现了大幅度增加。

实证结果显示：从总量效应来看，政府人均医疗财政支出对人均医疗消费支出表现为促进作用，即政府医疗财政支出对个人医疗支出具有“挤入”效应，政府医疗财政支出增加1元，人均医疗支出增加0.246元，可以看出政府卫生支出的增加带动了个人卫生支出的增长。因此，近年来政府不断加大医疗财政投入并没有达到缓解居民“看病贵”的目的，即简单地扩大政府卫生支出规模对解决居民“看病贵”问题收效甚微。所以就分析结果来看，政府盲目增加卫生支出并不能降低个人的医疗卫生支出。从结构效应来看，政府人均医疗卫生服务支出、政府人均人口与计划生育事务支出对人均医疗支出均表现为“挤出”效应，两者的增加均会促进人均医疗支出的减少，而政府人均医疗保障支出却对人均医疗支出表现为“挤入”效应，因为中国社保政策的影响，它的增长会促进人均医疗支出的增加。除此之外，人口自然增长率和城市化水平的增加都会在很大程度上提高人均医疗支出，而消费价格指数的增加却会减少个人在医疗卫生方面的支出。

(二)建议

基于以上分析与结论，本文提出如下政策建议：

一是政府不应该只是盲目增加医疗财政支出的规模，要将规模效应和结构效应相结合，政府在控制医疗财政支出规模的同时还要更加注重各结构部分的医疗支出与社会医疗需求相适应，以有效控制个人医疗支出的规模，从而有效缓解居民“看病贵”问题。

二是政府应适当增加医疗卫生服务支出和政府人口与计划生育支出上的转移支付和财政补贴，降低医疗服务需求方的个人医疗卫生支出的同时，要增加对医疗卫生服务供给方的财政医疗投入，减少卫生服务机构出现的“以药补医”现象，缓解民众就医负担。政府医疗保障支出的增加会促进个人医疗支出水平的增长，这是由中国的社保政策所决定，所以政府要使医疗保障上的财政支出与中国社会发展水平相适应，为人民健康提供一份保障的同时，避免对个人医疗支出造成较大负担。

三是结构效应的实证显示仍有其他因素对个人卫生支出产生影响。因此，国家要控制消费价格指数的快速增长，以防过快增长的消费价格指数降低居民的医疗卫生支出能力；此外，人口自然增长率代表的人民健康水平对个人卫生支出具有巨大影响，所以居民提高自身健康水平是十分必要的，要注重日常身体检查，加强疾病防范意识，这将对降低人均个人医疗支出具有重大意义；最后，各地区要努力发展地方经济，提高城市化水平，增加国民收入，这样居民才会有足够的收入用来增加健康投入，减轻家庭及个人医疗卫生支出负担。

参考文献：

[1] 王俊.政府卫生支出有效机制的研究——系统模型与经验分析[M].北京：中国财政经济出版社,2007.

[2] 张仲芳.财政分权、卫生改革与地方政府卫生支出效率——基于省级面板数据的测算与实证[J].财贸经济，2013(9).

[3] 李郁芳,王宇.中国地方政府医疗卫生支出效率及影响因素研究[J].海南大学学报，2015(5).

[4] 王丽,王晓洁.京津冀协同背景下公共医疗卫生支出绩效差异实证分析[J].中央财经大学学报，2015(4).

[5] 蓝相洁.中国医疗卫生财政支出城乡非均等性的实证研究 [J].重庆大学学报，2016(4).

[6] 谭涛,张燕媛，唐若迪，等.中国农村居民家庭消费结构分析:基于QUAIDS模型的两阶段一致估计[J].中国农村经济，2014(9).

[7] 赵广川,马超,郭俊峰.中国农村居民医疗消费支出不平等及其演变[J].统计研究，2015(10).

[8] 胡宏伟.城居保与家庭医疗消费支出负担：政策效应评估——基于工具变量法与稳健性检验[J].学海，2013(6).

[9] 吉媛,蒋崧韬.农村居民医疗消费支出影响因素分析[J].生产力研究，2017(4)

[10] 方福前，孙文凯.政府支出结构、居民消费与社会总消费——基于中国 2007—2012 年省级面板数据分析[J].经济学家,2014(10).

[11] 李霞.民生财政支出结构对城乡居民消费的效应研究[J].商业研究，2015(2).

[12] 吴远霖.中国城乡居民医疗服务的消费行为及福利效应分析——基于QUAIDS模型[J].哈尔滨商业大学学报：社会科学版，2016(3).

[13] 李子强,田茂再,罗幼喜.面板数据的自适应Lasso分位回归方法研究[J].统计与信息论坛，2014(7).

[14] 李翰芳,罗幼喜,田茂再.面板数据的贝叶斯Lasso分位回归方法[J].数量经济技术经济研究,2013(2).

[15] 童大龙,李加.地方政府财政支出与居民消费——基于总量与结构效应双重视角的实证分析[J].安徽理工大学学报,2015(4).

[16] Robert Tibshirani.Regression Shrinkage and Selection Via the Lasso[J].Journal of the Royal Statistical Society，1996(1).

[17] Hui Zou.The Adaptive Lasso and Its Oracle Properties[J].Journal of American Statistical Association,2006(476).