对提升心理咨询效果的探讨

马鑫鑫

摘要：有效的心理咨询才是有意义的。一个有效的心理咨询可以更好地为来访者服务，满足来访者的心理需求。所以探索如何提升心理咨询效果是十分必要的。本文从咨询师、来访者、来访者和咨询师两者的互动三个方面，阐述了提升心理咨询效果的关键点。最后，尝试提出提升心理咨询效果的建议。

关键词：心理咨询效果 咨询师 来访者 来访者和咨询师两者的互动

中图分类号：G448 文献标识码：A 文章编号：1009-5349（2018）05-0246-02

心理咨询效果在心理咨询中是一个至关重要的变量。有效的心理咨询可以从真正意义上帮助来访者，使其从中获益。一个没有效果的咨询，不仅可能耽误来访者，甚至可能使问题恶化。在临床实践中，多数来访者通过咨询后情况好转。但仍有以下几种不良情况，比如：第一，一些来访者在咨询早期脱落；第二，一些咨询效率较低，咨询拖延致使咨询次数无必要性增加；第三，有的来访者咨询后情况并未好转，甚至出现恶化现象。针对以上情况，如何提升心理咨询效果成为心理咨询领域的一个关键性问题。本文从咨询师、来访者、来访者和咨询师的互动三个层面，总结出对咨询效果有关键影响的因素，并尝试提出改善心理咨询效果的建议。

一、影响心理咨询效果的关键因素

（一）咨询师方面

1.反应方式

咨询师的反应方式指的是在谈话内容与主题外，其言语反应体现出的语法结构。根据已有研究表明，解释和建议对来访者帮助最大，而提问对其帮助最小。（Elliott，Barker，1982）后来有研究表明，来访者认为对其帮助最大的是咨询师的解释、自我揭示、认同、释意；其次是开放式提问、提供信息、质对；帮助最小的是封闭式提问以及直接指导。（Hill，1988）

2.自我表露

咨询师的自我表露包括咨询师表达经历等个人信息、对来访者的感受以及对来访者所提问题的回应三方面，这是对咨询过程的一种干预措施。

在以下情况，咨询师更容易进行自我表露：一是来访者主动询问咨询师表露；二是咨询师有与来访者类似的经历；三是咨询进行不顺利时，咨询师会谈自己对来访者、咨询过程或双方咨询关系的感受；四是来访者存在不合理信念时。

有研究者将自我表露分类发现，安慰性自我表露相对于挑战性自我表露，对来访者的帮助更大。（Hill，Mahalik & Thompson，1989）

咨询中咨询师的自我表露，能够拉近其与来访者的距离，使来访者感到慰藉；而且可以使咨询师看起来更真实、更人性化；同时，可促使来访者在接下来的咨询中更加打开自我；此外，可以促进来访者和咨询师双方工作同盟的建立或发展，有效提升咨询效果。

3.促进性特质

有研究者对大学心理咨询中心的来访者进行访谈，并用“概念地图”的方式归纳，最终得出咨询师的促进性特质有：非批判性、开放性、支持性、富有同情心、关注等。而且来访者对这些特征进行评分，结果显示“非批判性”这一促进性特质在咨询中是最有效果的。（邵瑾，侯志瑾，2011）

（二）来访者方面

1.治疗性改变

治疗性改变是指来访者表达在治疗领域自身的想法、感受和行为的变化。（胡姝婧，2008）治疗性改变包括以下几种情况：一是積极内容增加；二是消极内容减少；三是导向行为的决定或计划。治疗性改变与咨询结果的积极性维度呈正相关。来访者报告越多关于治疗给自己带来的积极改变，会认为咨询越有效果。

2.情感探索

在心理咨询中，情感探索是指来访者对情感的探索和感受的描述以及情感宣泄等。有部分来访者，尽管他们很健谈，但是他们很难描述自己的感受，也很少有情感方面的表达。做到情感探索层面上的从无到有、自少至多，是咨询的一个关键点和突破点，同时这也会促进来访者的个人成长。

3.会谈间体验

过去关于咨询过程的研究大多聚焦在咨询内，而会谈间体验是在咨询之外的一个因素。探究会谈间体验与会谈内经历可以揭示来访者基于先前生活经历的态度如何迁移到咨询情境中，来访者又是如何把咨询中发生的改变“带回家”，以及如何把这些改变应用于一次咨询和下一次咨询的“真实世界”的间歇中。

会谈间体验（intersession experience）是指在一次咨询和下一次咨询的间歇中，来访者和咨询师有意或无意间产生的对对方以及咨询本身的思考、记忆、感受和幻想（Armin，David，& Almut，2011）。来访者的会谈间体验会出现在做家庭作业的时候，咨询师的会谈间体验会在督导时会产生，但不仅限于这两个情境。

会谈间体验的工作机制是内化或“消化”。内化是来访者或咨询师把外部的现实资源与内部的自我整合在一起的过程。会谈间体验作为可报告的事件和使咨询过程连续化、累积化的经历，它对咨询效果有良好的预测力。

4.突然获益

突然获益（Sudden Gain）指的是来访者在两次相邻的咨询间隔中症状急剧降低的情况，是症状改变过程中的不连续的、有意义的情况。（Tang & DeRubeis，1999）这种情况的出现，说明来访者正在经历很重要的改变过程，能够为咨询提供极有价值的信息。剂量-效果模型提出咨询效果与咨询次数呈负相关，随着咨询次数的增加，咨询效果呈越来越好的发展趋势，但在前八次改变较快，八次之后增长趋势变缓。然而，突然获益现象显示咨询效果的改变是不连续的且波动的。（朱文臻，2011）来访者突然获益前后的改变可以反映咨询中的改变机制，因此咨询师要特别关注症状突然好转的来访者，获得关键信息。

（三）来访者和咨询师两者互动方面

1.工作同盟

工作同盟（working alliance）首次由Greenson提出，并把它定义为来访者和咨询师之间的相对理性、中立、非神经症性的关系，使得来访者可能和咨询师合作，而且在咨询过程中有目的性地工作。该定义在精神分析领域中广泛使用。工作同盟分为目标一致、任务一致、情感联结三部分。已有研究显示，工作同盟对咨询效果的预测力一致性最高且十分稳健，相关度为.21～.26。（Martin et al.，2000）

2.人格的匹配

来访者和咨询师的人格特质在已有研究中受到极大的关注，以求证该因素对工作同盟以及对咨询过程和效果的提升。人际环状模型指出，敌对性支配的人格的来访者会对工作同盟的建立以及咨询效果起到消极作用，而友好顺从型的来访者会对工作同盟的发展以及咨询效果起到积极作用。从咨询师的人格特质来看，敌对的和拥有控制欲的咨询师会使来访者咨询效果变差。许多研究聚焦于把来访者和咨询师的人格特质割裂开来进行分析，但是已有一些研究检验来访者和咨询师在一些变量上的匹配。来访者和咨询师在人口学变量诸如年龄、性别、种族、社会经济背景以及价值观诸如智慧、诚实、知性探索或知识层面上的相似会产生积极的会谈间体验以及咨询效果。然而，来访者与咨询师在个人安全感、人际咨询目标、社会地位和友谊等方面的相异性能够产生更好的咨询效果。（Elena & Arnold，2006）

3.成人依恋风格的匹配

鲍尔比的依恋理论提出，早期依恋关系是后期关系形成的原型。Bartholomew关于依恋的四类型、两维度模型指出，两个交叉维度分别是：一个人评判自我模型的积极性和一个人假设他人模型的积极性。基于这两个维度形成的四种依恋类型分别是安全型、惧怕型、拒绝型和先占型（secure，fearful，dismissing，preoccupied）。安全型的个体有积极的自视，并可以积极接纳他人的友谊。这种类型倾向于温暖和灵活。先占型的个体感觉到自身无价值，并依赖于他人获得自尊。这种类型会过于依赖别人以及出现情绪化反应。惧怕型个体感觉自身是不讨喜的，并害怕遭到他人的拒绝。这种类型倾向于变成不安全的、犹犹豫豫的以及自我意识强的个体。拒绝型个体拥有自我价值感，但却轻蔑他人，这种类型会变得冷酷、批判以及疏远。

咨询师的依恋类型越安全，咨询效果越良好。此外，来访者和咨询师依恋类型的匹配也有对咨询结果的预测效果。一个依恋类型更加安全的咨询师更适于治疗有人格障碍的来访者。Dozier等人发现（Dozier，Cue & Barnett，1994），相比于拒绝型的来访者，不安全型成人依恋类型的咨询师对先占型的来访者拥有更多的依赖倾向以及干涉欲望。而且，在这些不安全型咨询师中，先占型比拒绝型的咨询师在这方面表现更甚。

二、提升心理咨询效果的建议

1.咨询师提高对来访者“发生改变”的敏感度

首先，咨询师需要提升自身的咨询技术，以促成来访者的关键性改变。比如，咨询师通过改善应对方式，多采用解释、自我表露、认同等以及开放式的提问方式。使得来访者更有效率地领悟并产生治疗性改变，可以更多地进行情感探索。其次，咨询师需要更敏感地觉察来访者会谈内和会谈间的改变。针对会谈内来访者发生的治疗性改变，咨询师要采取鼓励等手段使之保持下去；而对于会谈间来访者发生的突然获益等改变，由于咨询师“此时此地”并不与来访者一起，所以下一次咨询时，咨询师应该倾听上次咨询至此时来访者的感受和思考，并给予反馈。

2.同时关注相邻咨询间隔中的体验

会谈间体验对咨询效果有良好的预测力。而且，会谈间体验也往往是心理咨询中容易忽略的一个关键问题。对于来访者的会谈间体验，咨询师可以通过用心地设置“家庭作业”，并在下一次咨询时，无条件积极关注以及倾听来访者在两次咨询间隙的所思所感。而对于咨询师的会谈间体验，咨询师可以通过“督导”体验以及对自身会谈间体验的聚焦思考来进行。这些都是对咨询效果十分有益的，可能成为改善咨询效果的一个突破点。

3.注重咨询师与来访者之间的匹配

咨询师与来访者在不同人格、成人依恋风格上的良好匹配可以有效提升咨询效果。在有条件的情况下，可以通过人格量表、成人依恋量表等对来访者和咨询师进行测量，使来访者与咨询师进行良好匹配后进行更有效的咨询，同时也更有利于双方工作同盟的建立和发展。

参考文献：

[1]胡姝婧.心理咨询会谈中的当事人行为与咨询效果的关系[D].华中师范大学，2008.

[2]邵瑾，侯志瑾，倪竞，珠玛.咨詢过程中关于重要内容的研究综述[J].中国临床心理学杂志，2011，19（2）.

[3]朱文臻.心理咨询中的突然获益：工作同盟及初始症状的影响[J].心理科学，2011，34（6）：1502-1507.

[4]Hartmann A.，Orlinsky D.，Zeeck A..The structure of intersession experience in psychotherapy and its relation to the therapeutic alliance[J].Journal of Clinical Psychology，2011，67（10）：1044-1063.

[5]Dozier M.，Cue K L.，Barnett L..Clinicians as caregivers：role of attachment organization in treatment[J].Consult Clin Psychol，1994，62（4）：793-800.

[6]Bruck E.，Winston A.，Aderholt S，et al.Predictive validity of patient and therapist attachment and introject styles[J].Am J Psychother，2006，60（4）：393-406.

[7]Elliott R.，Barker C. B.，Caskey N.，et al.Differential helpfulness of counselor verbal response modez[J].Journal of Counseling Psychology，1982，29（4）：354-361.

[8]Hill C E，Mahalik J.R.，Thompson B.J.Therapist self -disclosure[J].Psychotherapy Theory Research Practice Training，1989，26（3）：290-295.

[9]Hill C.E.，Helms J.E.，Tichenor V.，et al.Effects of therapist response modes in brief psychotherapy[J].Journal of Counseling Psychology，1988，35（3）：222-233.

[10]MartinD.J.，Garske，F.P.，DavisM.K..Relationship of the therapeutic alliance with outcome and other variables：a meta- analytic review[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology，2000（68）：438-450.

[11]Tang T.Z.，Derubeis R.J..Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioral therapy for depression[J].Journal of Consulting & Clinical Psychology，1999，67（6）：894-904.

责任编辑：景辰