益气固本调免方对 IgA肾病患者外周血 TGF-β1表达的影响*

孟 伟，姜 健，沈沛成，李雯雯，梁婷玉，何立群

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

IgA肾病是最常见的慢性肾脏疾病，发病机理复杂，临床表现和病理损害多样化，现代医学尚无理想的治疗手段［1］。目前认为B细胞在抗原刺激和(或)细胞因子诱导下激活分化成分泌特异性抗体的浆细胞，是IgA肾病发病的始发环节［2］。转化生长因子β1(transforming growth factorbeta 1，TGF-β1)是一种多功能的细胞因子，参与纤维化、细胞增殖和分化、免疫反应［3］。研究发现B细胞活化后继发分泌TGF-β1，与IgA肾病关系密切［4］。近年来，上海曙光医院肾病科以中药益气固本调免方治疗IgA肾病，取得较好疗效，并发现该方能调节IgA肾病患者的体液免疫和细胞免疫功能［5-6］。鉴于此，本研究进一步观察益气固本调免方治疗前后IgA肾病患者血TGF-β1水平的变化，并探讨其与临床指标之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年4月1日至2014年12月31日在上海中医药大学附属曙光医院肾内科就诊的85例IgA肾病(CKD1～4期)患者随机分为2组。观察组43例，其中男21例，女22例；年龄 18～65 岁，平均(44.1±9.7)岁；病程 6～101 个月，平均(26.9±10.5)个月；平均动脉血压(98.2±11.4)mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)；尿红细胞(37.3±25.2)个 /HPF；24 小时尿蛋白定量(1.57±0.59)g；血肌酐(120.6±29.7)μmol/L；肾小球滤过率eGFR(44.8±8.1)mL/(min·1.73m2)。对照组 42 例，其中男21例，女21例；年龄19～64岁，平均(44.7±10.0)岁；病程 3～93 个月，平均(27.3±10.7)个月；平均动脉血压(97.5±10.6)mmHg；尿红细胞(36.7±25.0)个 /HPF；24 小时尿蛋白定量(1.58±0.62)g；血肌酐 (121.8 ±27.6)μmol/L；eGFR(44.5 ±8.5)mL/(min·1.73m2)。2 组患者性别、年龄、病程、血压、尿红细胞、蛋白尿、肾功能肾小球滤过率等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。1.2 纳入标准 纳入：1)符合IgA肾病诊断标准［7］者；2)符合慢性肾脏病诊断标准者；根据K/DOQI推荐的分级标准，CKD1-4期为肾小球滤过率(GFR)≥15 mL/(min·1.73 m2)［8］；3)24 小时尿蛋白定量 0.5～2.5 g；4)年龄 18～65 岁；5)有效控制高血压(血压≤130/80 mmHg)、严重感染、水电解质和酸碱平衡紊乱等，其中血钾在正常范围内者；6)签署知情同意书者。

1.3 排除标准 排除：1)CKD5期患者；2)继发性IgA肾病，包括系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、强直性脊柱炎肾损害、肝硬化性肾损害、糖尿病等；3)妊娠或哺乳期妇女；4)合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者；5)精神病患者；6)24小时尿蛋白定量未介于0.5～2.5 g/d者；7)急性肾功能衰竭和肾移植术后者；8)对所用药物过敏者；9)年龄在18岁以下或65岁以上者；10)正在参加其他药物临床试验者或3个月内参加过其他临床试验者；11)3个月内使用糖皮质激素、雷公藤及其他免疫抑制剂者；12)1个月内使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)者。

1.4 剔除标准 1)不符合纳入标准者；2)对本药过敏者；3)未按规定用药，未完成治疗者；4)患者依从性差者；5)无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.5 治疗方法 2组均给予基础治疗，包括饮食营养、控制血压和血脂等。对照组给予科素亚(默沙东公司，批号：1615173)，50～100 mg/d，根据血压情况调整至最大耐受剂量。观察组给予益气固本调免方辨证加减治疗。基本方：黄芪30 g，党参15 g，旱莲草 15 g，女贞子 15 g，熟地黄 20 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。加减：兼湿热者，加白茅根30 g、土大黄30 g、黄柏12 g；兼血瘀者，加桃仁10 g、泽兰10 g、丹参15 g。治疗期间如有其他并发症，可给予对症处理(如抗感染等)。2组均以连续治疗2个月为1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。

1.6 观察方法

1.6.1 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［9］拟定临床疗效评定标准。临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查尿红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常。显效：尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少≥40%；RBC减少≥3个/HP或 2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少≥40%；肾功能正常或基本正常(与正常值相差不超过15%)。有效：尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少＜40%；RBC减少＜3个 /HP或 1个“+”，或尿沉渣 RBC计数检查减少＜40%；肾功能正常或有改善。无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。

1.6.2 实验室指标 治疗前后分别行尿沉渣、尿蛋白定量、肾功能检测。

1.6.3 血TGF-β1所有入组者晨起后采静脉血5mL，分离血清冻存于-80℃备用。采用定量ELISA法检测，进行2次检测并取平均值。

1.7 统计学方法 采用Stata 12.0统计软件分析相关数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验。相关性分析采用Pearson积差相关系数法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 总有效率观察组为74.4%，对照组为42.9%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 临床和实验室指标比较 24小时尿蛋白定量治疗前后2组组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；血TGF-β1观察组治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后组间比较差异也有统计学意义(P＜0.05)。尿红细胞个数观察组治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后与对照比较，差异也有统计学意义(P＜0.05）。平均动脉压、肾小救虑过率治疗前后2组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 2组临床疗效比较

表2 2组治疗前后临床及实验室指标比较(±s)

表2 2组治疗前后临床及实验室指标比较(±s)

注：与治疗前比较，*表示P＜0.05；**表示P＜0.01；与对照组同期比较，△表示P＜0.05

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2.3 血TGF-β1水平与临床指标的相关性分析 观察组血TGF-β1水平变化与尿红细胞数值的Pearson积差相关系数r=0.865 2(P＝0.000 0)，与24小时尿蛋白定量数值的Pearson积差相关系数r=0.542 3(P＝0.021 9)，提示血 TGF-β1水平与血尿、蛋白尿呈正相关性，且与血尿的相关性更明显；其余临床指标未有类似发现。

3 讨论

IgA肾病根据其临床证候及发展规律，可归属为祖国医学之“尿血”“水肿”“虚劳”“腰痛”等范畴。现代医学家多认为IgA肾病为本虚标实之证，虚实夹杂是其病机特点，本虚以肾为中心，累及肺、脾、肝等脏，标实则多外感毒邪、湿热、瘀血［10-14］。中医学认为阴阳、脏腑、气血津液的盛衰在疾病发展过程中举足轻重，故营、卫、气、血的盛衰调和显得尤为重要。多年来，曙光医院肾病科基于对IgA肾病基本病机和营卫二气升降出入特点的认识，结合临床实践，创制以健脾益气、调和营卫为治疗法则的方剂——益气固本调免方。方中桂枝、白芍、炙甘草为桂枝汤的主要药物。桂枝汤中本用大枣益气健脾，生津益营，但IgA肾病脾肾之虚非大枣一药所能补，故易大枣为黄芪、党参，益气健脾，固表实卫；再加熟地黄、女贞子、旱莲草，生精益肾，养血敛营。诸药配伍，既使脾肾双补，营卫生化有源，又使内邪得除，外邪得散，经络得疏，共奏调和营卫之功。另外，桂枝汤中本用生姜解表散邪，但IgA肾病多慢性病程，表证不明显，故未收入固本通络方。在本研究中，益气固本调免方调和营卫能有效减少IgA肾病的血尿和蛋白尿，总有效率约75%，临床疗效确切。

TGF-β1在TGF-β各亚型中于细胞中表达得最多最广泛，研究较为深入广泛［15-18］。目前有关TGF-β1与IgA肾病的研究，多聚焦于其加重肾脏纤维化的机制和干预研究［19-25］。但基础研究证实TGF-β1可通过Smad途径上调异常糖基化IgA1的合成，亦是IgA肾病发病机制中的关键性因子，提示这可能成为一个新的IgA肾病治疗靶点［26-29］。本研究进一步发现益气固本调免方能有效降低IgA肾病的血TGF-β1水平，且相关性分析提示其与血尿、蛋白尿的改善呈正相关性；另一方面，单药研究发现益气固本调免方中的黄芪、熟地、白芍、炙甘草都可抑制TGF-β1的表达，以改善肾脏病变［30-33］。以上结果表明该方调和营卫治疗IgA肾病的作用机制可能与调控TGF-β1有关，但具体的分子过程仍需深入研究。

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