对比探析肋上通道与肋下通道经皮肾镜取石术用于治疗鹿角形肾结石的临床疗效

张忠君

（山东省烟台市牟平区中医医院外三科，山东 烟台 264100）

鹿角形肾结石也叫铸型肾结石，其会影响到肾盂、肾盏，可以分为完全性、部分性鹿角形肾结石[1]。当前临床治疗该病症主要选择经皮肾镜取石术，该术式相较于传统开腹手术能够降低疼痛，减少并发症。但是临床对于经皮肾镜取石术的最佳手术入路还没有形成定论，主要有肋上通道与肋下通道两种。本研究主要对比两组通路的经皮肾镜取石术对于鹿角形肾结石的不同治疗结果，以下为研究报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：在2014年11月至2016年11月中选取我院鹿角形肾结石患者76例，依据均分原则设置观察和对照组。观察组有38例患者，男30例，女8例，平均年龄（46.2±4.2）岁，完全性鹿角形结石21例，部分性鹿角形结石17例，结石平均直径（5.12±1.25）cm；左侧17例，右侧19例，双侧 2例。对照组38例中有男25例，女13例，平均年龄（47.5±4.1）岁，完全性鹿角形结石20例，部分性鹿角形结石18例，结石平均直径（5.36±1.47）cm；左侧16例，右侧18例，双侧4例。2组患者基本资料中的各项相比较，都没有统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法：76例均先接受连硬膜外续麻醉，协助患者采取膀胱截石位，将F5输尿管导管在手术侧逆行插管，再连接加压装置，完成留置F16尿管。再将患者体位改变为俯卧位，软枕垫高腰部，嘱患者平稳呼吸，借助B超完成定位引导。

B组确定第12肋下通道，A组确定第12相应的肋上通道。穿刺在腋后线与肩胛线交汇部位进行，B超引导观察针尖是否处于肾盂内，确定后拔出针芯，如果流出尿液证实穿刺成功。借助将COOK导丝置入，在穿刺点位置作1.5 cm长的切口，从F8开始选择金属扩张器以及筋膜扩张鞘慢慢进行扩张，一直到F14～18，同时进行相应撕开式工作鞘留置。完成肾通道建立后经输尿管肾镜引导选择钬激光或者气压弹道碎石器进行碎石，同时将结石选择取石钳夹出体外。两组患者手术结束后均进行肾造瘘管以及双J管的留置，术后第2天对患者腹部实施平片复查，了解结石清除率，若存在结石残留，必须依分布的结石情况以及结石大小给予药物排石治疗或经体外冲击波碎石术治疗。

1.3 评价指标：比较手术用时、结石清除率、住院时间、术中出血量、复发情况、并发症发生情况。结石清除率：根据腹部平片复查结果，如为阴性，则继续实施B超检查，如显示患者残留结石直径不足4 mm或者结石全部消除表明结石完全清除。

1.4 统计方法：经SPSS19.0分析数据，利用[n（%）]表示全部计数资料，进行卡方χ2检验，利用（±s）表示全部计量资料，进行t检验，若结果对照差异显著，表明P＜0.05。

2 结 果

2.1 手术情况：A组手术时间、住院时间均短于B组，出血量较B组更少，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术各项情况比较（±s）

表1 两组手术各项情况比较（±s）

A组 38 70.36±21.94 267.80±42.60 5.38±1.01 B组 38 98.62±24.01 329.51±39.53 8.10±1.02

2.2 并发症发生情况：A组患者中有1例患者出现术后发热，没有患者出现肾动静脉瘘，并发症发生率为2.63%；B组并发症发生率为15.79%，其中4例患者出现术后发热，有2例患者为肾动静脉瘘。两组结果差异显著（P＜0.05）。

2.3 结石清除率及复发率：A组38例患者结石完全清除的患者有35例，清除率为92.11%；B组38例患者结石完全清除的患者有28例，清除率为73.68%。A组治疗后半年内出现复发的患者有4例，复发率为10.53%；B组治疗后半年内出现复发的患者有5例，复发率为13.16%。两组患者结石清除率差异有统计学意义，P＜0.05；复发率没有统计学意义，P＞0.05。

3 讨 论

鹿角形肾结石是一类复杂性肾结石，治疗难度较大，临床对于小直径结石患者通常实施体外碎石治疗，而对于较大直径结石的患者必须接受手术。经皮肾镜取石术包括下列优势：出血量低、创伤小、术后恢复迅速，并且能获取基本等同于开腹手术的结石清除率，因此当前受到了广泛的应用[2]。但是对于手术入路的选择当前还存在较大争议，大多学者认为首选入路应该为肋下通道，主要是由于其能够避免肋上通道可能造成的胸部并发症。但是从本研究结果来看，A组的手术时间、出血量、住院时间、结石清除率均优于B组，另外并发症发生率也低于B组（P＜0.05），并且A、B两组患者的复发率没有明显差异（P＞0.05）。与上述观点不一致。

实际上，经肋下通道手术于肾后组中下盏部位完成通道建立，鹿角形肾结石患者结石在肾盂、肾盏均存在，如果经中下盏进镜碎石，肾镜需要在2个方向上下摆动才能保证结石清除效果[3]。这样如果肾镜过度摆动可能撕裂肾皮质，从而增加出血，也会对手术视野造成影响，因此会延长手术时间[4]。同时，肾镜摆动还可能残留结石，单通道方法对于手术的进行可能产生影响，所以多通道的建立成为必要，因此患者承受的痛苦将更加明显[5]。利用肋上通道入路能够在肾后组上盏直接进行穿刺，完成直接且短的通道的建立，还能够针对性处理上中下盏结石，避免损伤肾实质。不过需要注意的是，必须借助B超引导穿刺，对有关脏器进行清晰辨别，同时指导患者平稳呼吸，以避免损伤患者肺部以及胸膜。

综上所述，肋上通道相较而言效果优于肋下通道，能够保证结石清除率、缩短手术时间、减少术中出血、缩短患者住院时间、减少术后并发症发生率、促进术后恢复，更值得推广。

参考文献

[1] 郑彬,李虎林,游猛,等.经上盏与经中盏微创经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的效果比较[J].广东医学,2013,34(19):2997-3000.

[2] 宋乐明,范地福,杜传策,等.微造瘘经皮肾镜吸引清石系统结合超声在治疗鹿角形肾结石中的价值[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(4):254-258.

[3] 李化升,梁烽扬,罗书锋,等.肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术与经皮肾镜取石术治疗复杂性鹿角形肾结石的疗效比较[J].中国内镜杂志,2013,19(10):1031-1035.

[4] 钟东亮,吴玉姬,刘冠炤,等.联用多种措施提高经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的清除率[J].微创泌尿外科杂志,2016,5(4):218-221.

[5] 张贺庆,郑彬,陈岳,等.经中盏与经上盏经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的效果比较[J].广东医学,2016,37(z1):155-157.