硬膜下腔异常交通支血管3例报告

陶志强 丁胜鸿 周火荣 胡茂通 黄建跃 朱志刚

(1温州医科大学附属义乌医院神经外科; 2义乌市复元医院神经外科，浙江 义乌 322000)

有些急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma, ASDH)是不伴有脑挫伤的[1]，据报道比例可以高达8%[2]。这种出血的原因，一直以来认为是大脑上静脉注入上矢状窦处，大脑中、浅静脉和颞极静脉注入蝶顶窦处或颞叶后部的下吻合静脉注入乙状窦处桥静脉损伤出血[1]。其实很多头部损伤轻微或没有外伤史的ASDH患者，在手术中并没有发现上述血管损伤。令人不解的是这种现象多年来一直没有引起重视。近来，作者发现多个病例在脑皮层与硬脑膜之间存在异常连接血管，认为这种血管的形成与硬膜下慢性炎症有关，而这种血管的损伤可能与部分单纯性ASDH有关。因无专有名字，为区分人为搭桥和以往把硬膜下腔段回流静脉称为桥静脉的提法，本文把它称为硬膜下腔异常交通支血管(subdural abnormal communicans vessel, SACV)。报告如下：病例1：吴某，女，72岁。2015年11月4日因行走时摔倒致腰背部疼痛、左肩部疼痛，诊断“腰部外伤，左锁骨外侧端骨折，骨质疏松症”入住骨科。当时无头部受伤情况，无头痛头晕、肢体活动障碍。一个月前有一次轻微的头部撞击史，未就诊未处理。住院期间给予川芎针2支每天活血化瘀治疗。3 d后患者出现嗜睡，语言反应能力下降，但仍无明显头痛。头颅CT检查提示，右侧额颞顶部层析型慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)，脑组织与硬膜之间有牵连表现(图1A)。当日即转神经外科行小骨窗硬膜下血肿冲洗引流术，手术中见到硬膜与脑表面之间存在异常连接血管(图1B)。血管完整，无损伤无出血。考虑到可能是代偿产生的血管，故仍予保留。术后24 h共引出淡血性液约130 mL，后面数天没有继续增加而拨除引流管。硬膜下新生膜的组织学检查可见毛细血管形成和炎症细胞浸润(图2)，符合CSDH的病理表现。患者半月后痊愈出院。

图1 术前CT表现及术中肉眼发现

A: 术前CT所示，脑组织与硬脑膜内表面之间存在一种牵拉性的连接，硬膜下血肿为层析型：上部分是低密度液性成分，下部分是高密度的血细胞成分; B: 术中发现，硬脑膜与脑表面之间的连接为血管

图2 血肿外膜的组织学表现(HE染色，×400)

血肿外膜层厚，以组织细胞增生为主，有较多的淋巴细胞聚集，毛细血管形成和嗜酸性粒细胞浸润

图3 硬膜下腔异常交通支血管(SACV)损伤及发现全过程

A：脑积水行脑室-腹腔分流术后的CT表现；B：头外伤所在的部位；C：发生ASDH及旋涡症；D：手术中发现硬膜下存在薄层的新生膜；E：血肿新鲜易吸除，并有脑脊液渗出；F：血肿清除术后见到细小的SACV活动出血

图4 分隔型CSDH的内镜发现

A，B：术前CT检查发现脑组织与硬脑膜之间存在多个点的粘连，单个CT层面显示似有囊腔分隔；C：血肿冲洗引流干净后，内镜检查并未发现无纤维分隔，粘连点为动脉性的SACV

病例2：何某，女，70岁。2016年3月因左侧后交通动脉瘤破裂出血行夹闭手术，因颅压高去骨瓣残存左额部分颅骨缺损。后因交通性脑积水在2016年5月行右侧脑室-腹腔分流术(图3A)。2016年7月晨练时不慎跌倒，头右眉弓处受伤(图3B)。当时无昏迷，出血也不多，但出现逐渐加重的头痛，约0.5 h后意识反应下降，呕吐，继而呼之不应。2 h后送至我院，查体：GCS 5分，双侧瞳孔散大，右侧到边，左侧5 mm。头颅CT提示右侧ASDH，可见旋涡症(图3C)。予以急症开颅血肿清除。术中见硬脑膜下有薄层的透明膜，血肿新鲜易吸除(图3D)。血肿清除过程中见有脑脊液渗出(图3E)，并发现脑表面有一细小的出血点。出血呈搏动性，血色鲜红(图3F)，予以电凝止血。患者半月后痊愈出院。出院时意识清楚，但生活尚不能完全自理。

病例3：陈某，男，83岁。一个月前洗澡时有一个头部外伤史，受伤较轻，未就诊。因有支架植入史，平时服用阿司匹林和华法令。2017年6月14日因左侧肢体乏力，诊断为“脑梗死可能”入住神经内科，CT检查诊断为右侧分隔型的CSDH，血肿有层析表现。片子上可以看见脑皮质与硬脑膜之间有多处粘连牵拉表现(图4A、B)。术中内镜检查提示为动脉血管连接(图4C)。术后引流液为淡血性，24 h量达300 mL，第4天引流不再增多，总引流液量为460 mL，第5天引流管拨除。术后仍有少许硬膜下积液。患者1 w后出院，生活能力完全恢复至以前的水平。

讨论：第1例患者在这次外伤之前一个月，有一次头部外伤史。虽然当时及以后一段时间颅内的情况无从得知，但从这次入院后第3天的头颅CT判断，患者这次外伤的当时，应该是硬膜下积液(subdural effusion, SE)状态，而且新生膜已经有血管形成和炎症细胞浸润，正处于血肿化的前期[3]。这次新的外伤或/和川芎治疗加速或诱导了包膜的出血，使之演变成CSDH。

传统认为桥血管断裂是CSDH的发生原因，但这样的结果既没有被观察到过，也没有实验证实。在这个病例中我们也没有发现桥静脉断裂，以至于硬脑膜与软脑膜之间的异常连接血管也是完整的，而在新生膜组织病理中可以发现，有血管增生和炎症细胞浸润(图2)。认为该患者符合SE包膜出血引发CSDH的观点，而SE液腔中的炎症反应可能与SACV的形成有关。

第2例系脑积水分流术后患者。一个轻微的头部外伤即诱发了ASDH。在清除ASDH的过程中发现有脑脊液渗出和可能的SE新生膜，并确切见到了脑表面的细小动脉性出血点。这个出血点附近并没有脑挫伤灶，从头部外伤部位来判断，也不是对冲伤的位置。因此，我们认为这例SACV的形成，也与SE有关。因为SACV形成时间短，血管较为细小，头部轻微的晃动即造成了血管断裂。这个病例的表现提示：硬膜下很小的血管损伤断裂，发生的也是ASDH。把桥血管断裂作为CSDH发生的主要原因或许是不正确的。

第3例为分隔型CSDH病例，CT层面所示血肿似有独立的分腔，但经过单纯的硬膜下置管冲洗能把血肿引流干净。对这个病例的神经内镜检查，并未发现所谓的分隔膜，而是SACV。作者认为：硬膜下腔分隔膜的形成，要么是脏层剥离，要么是壁层剥离。在CSDH的三维液腔中，凭空产生均厚规则的分隔膜是不可想象的[4]。另外，SACV在SE和CSDH中常见的原因，除了炎症还可能与液腔内高浓度的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)有关。

由于SACV在既往的文献中罕有报道，名称也较杂乱，如皮层外小血管[5]、新生血管[6]等，作者认为有必要给予一个相对统一的名称。我们认为硬膜下异常交通支血管的提法，在部位和性质方面均较为贴切。增强临床医生对SACV的认识，有利于对SE患者和CSDH患者的意外防范。或许将来也可以应用于烟雾病等缺血性脑血管病的治疗。

参 考 文 献

1NAGAHIRO S, MIZOBUCHI Y. Current topics in sports-related head injuries: a review [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2014, 54(11): 878-886.

2吕觉多, 王永林, 吴家清. 脑皮层桥血管的临床意义 [J]. 解剖与临床, 1998, 3(1): 35.

3陶志强, 丁胜鸿, 陈相兵. 硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿一例并文献复习 [J]. 中华脑科疾病与康复杂志, 2013, 3(3): 62-63.

4陶志强, 丁胜鸿, 陈相兵, 等. 慢性硬膜下血肿分隔膜形成机制探讨 [J]. 医学研究杂志, 2014, 43(11): 125-127.

5NAAMA O, BELHACHMI A, ZIADI T, et al. Acute spontaneous subdural hematoma: an unusual form of cerebrovacular accident [J]. J Neurosurg Sci, 2009, 53(4): 157-159.

6YAN K, GAO H, WANG Q, et al. Endoscopic surgery to chronic subdural hematoma with neovessel septation: technical notes and literature review [J]. Neurol Res, 2016, 38(5): 467-476.