CT定位微创治疗高血压脑出血脑疝患者疗效分析

顾洪库 冯国余 胡国宏 焦庆贵 蒋海辉

(清华大学第一附属医院神经外科，北京 100016)

高血压脑出血(hyertension intracerebral hemorrage, HICH)是神经外科常见急症之一，脑出血脑疝是病情发展最危重的阶段，早期清除血肿是高血压脑出血患者抢救治疗的关键，目前常常采用开颅血肿清除、去骨瓣减压作为治疗颅内出血合并脑疝的主要方法，钻孔引流术用于大量脑出血治疗的研究报道很少[1]。本科2007年1月至2014年11月行CT定位微创治疗高血压脑出血504例，据家属意愿有35例脑疝患者行微创血肿清除，现就35例脑疝患者的短期疗效进行回顾性分析，报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：选取我科2007年1月至2014年11月高血压脑出血脑疝患者35例，入选标准符合美国成人自发性脑出血治疗指南(2010)的诊断标准，患者有完整临床及影像学资料，男24例，女11例，年龄41～83岁，平均年龄62岁。

2.临床表现：术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，3～5分33例，6～8分2例；术前意识状况，中度昏迷20例，深昏迷15例；一侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大11例。

3.影像学检查：基底节脑出血29例，脑叶出血6例，出血量按多田公式计算，50～80 mL 12例，>80～100 mL 11例，100 mL以上12例；35例中出血破入脑室26例，中线明显移位。

4.手术治疗：本组患者病情危重，住院时已处于脑疝状态，向患者家属交代病情，介绍手术方法，开颅血肿清除或微创血肿清除，据家属意愿选择微创穿刺血肿清除术。所有患者均行全身麻醉，根据CT片显示的血肿位置进行定位，血肿量少且面积集中的选择单针穿刺(图1)，血肿量大或血肿面积大或血肿形态不规则的选择双针穿刺(图2)，以利尽量清除血肿。

图1 微创钻孔引流术单针穿刺

A～C：术前CT显示左基底节脑出血，血肿量约60 mL，术中清除血肿量约50 mL；D～F：术后第1天CT显示血肿大部清除

图2 微创钻孔引流术双针穿刺

A：术前CT显示右基底节区脑出血破入脑室，血肿量约100 mL，术中清除血肿量约90 mL；B：术后第1天CT显示右基底节脑血肿大部清除；C、D：术后第4天血肿清除满意

手术距发病生时间，2～4 h 23例，4.1～6 h 8例，6.1～9 h 4例，单针穿刺20例，双针穿刺15例，出血破入脑室的均行血肿穿刺加单侧或双侧脑室外引流术，血肿穿刺加单侧或双侧脑室外引流13例。选择血肿最大层面作为钻孔入颅的最佳层面，穿刺点与矢状面垂直，测量穿刺点至血肿中心的长度，用来选择穿刺针的型号，如穿刺点遇到功能区、血管区，可将穿刺点前后移动1～2 cm，用YL-1型颅内血肿穿刺针钻孔穿刺到达血肿腔，用20 mL注射器先抽出部分血液，抽吸一定缓慢，旋转穿刺针一周，边旋转边抽吸，无血液流出后，用生理盐水5～10 mL注入血肿腔中反复冲洗，旋转穿刺针，各个方向反复冲洗抽吸，抽出量与注入量相等。如果抽吸困难，不可勉强，可旋转穿刺针，冲洗至盐水清亮为止，尽量清除血肿，以利解除脑干受压。血肿清除率30%～50% 6例，占总例数17.1%；50%～80% 17例，占总例数48.6%；80%～100% 12例，占总例数34.3%。35例患者中，术后瞳孔恢复24例，瞳孔部分恢复5例，瞳孔未恢复6例。术后第一天复查CT，了解穿刺针位置是否准确及血肿清除情况。以后每次血肿腔内注入尿激酶4～5万U，夹闭引流管2～4 h后开放，2次/d。动态复查CT了解血肿排空情况，一般4～6 d血肿基本清除，即可拔出穿刺针。术后6 h内意识状况：意识朦胧1例，浅昏迷4例，中度昏迷15例，深昏迷15例；出院时意识状况：神清4例，浅昏迷7例，中度昏迷3例，深昏迷4例。术后GCS评分：9～12分1例，6～8分8例，3～5分26例；出院时GCS评分，13～15分4例，6～8分10例，3～5分4例。术后气管切开16例，常规脱水降颅压，脑神经细胞营养药物，防治消化道出血，监测肾功能，鼻饲营养液行肠内营养，治疗术后并发症。35例中死亡8例，死亡率22.9%，8例中6例死于脑干功能衰竭，1例死于肺炎，1例死于再出血，另外9例放弃治疗而死亡，总死亡17例。术后再出血4例，术后再出血率11.4%，3例放弃治疗，另外1例，下午右眼瞳孔再次散大，头颅CT 检查，右基底节脑血肿，量约80 mL，急诊在全麻下行右扩大翼点入路，脑内血肿清除，去骨片减压术。

5.出院后GOS(Glasgow outcome scale)评分：1分为死亡；2分为植物生存；3分为重度病残，生活不能自理；4分为轻度病残，生活可以自理；5分为基本正常；4、5分为恢复良好。

二、结果

本组18例生存患者中，出院随访最短时间1个月，最长时间31个月，平均随访时间6.1个月。出院1个月GOS评分：1分1例，2分1例，3分11例，4分3例，5分2例；出院3个月GOS评分，1分3例，2分1例，3分9例，4分2例，5分3例，随访出院后3个月GOS评分优良率27.8%。

三、讨论

高血压脑出血作为常见的急性脑血管疾病，具有起病急、病情重的特点。大量脑出血预后差，有极高的病死率和致残率，是治疗的重点和难点。脑出血预后与血肿量密切相关，血肿量大，不论哪种手术方法，预后均不佳。一般认为，GCS评分低于8分多提示预后不良，评分小于4分者罕有存活，若出现一侧或双侧脑疝，非手术治疗无生存希望。高血压脑出血的最佳手术方式颇有争议[2]，采用何种手术方法，目前争论不一。大骨瓣开颅血肿清除术手术时间长，创伤大，而且缺损的颅骨需要二次手术修补；小骨窗显微血肿清除术虽然创伤小，但仍需开颅。Zhang等[3]对33例高血压基底节区脑出血患者预后研究中显示，GCS<6分和血肿量>90 mL患者虽经开颅血肿清除术仍无法达到良好效果，显示常规开颅术可能对部分脑出血患者增加了手术创伤和手术并发症，并未实质性改善患者预后。传统的外科治疗中常采用开颅手术及小骨窗开颅手术治疗HICH，均需在全麻下施行，此方法虽然能在直视下进行血肿的吸除及彻底止血，但术前准备时间长，清除血肿时出血多，对脑组织的损害大，并发症多，此类患者又多为老年人，手术耐受性差，效果并不理想，未能降低病死率及致残率。微侵袭手术是否能在清除血肿的同时尽可能减少手术本身的创伤，使患者最大程度地获益[4]是微创手术的重点，近年来，国内广泛开展了颅内血肿微创清除术，使HICH病死率降至11%～30%。微创穿刺血肿清除术操作简单，创伤小，术前准备时间短，手术时间短，对脑组织损伤小，随着微创技术水平提高，微创颅内血肿清除术逐渐应用于脑出血合并脑疝形成治疗中，40 mL以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿[5]。大多数人认为大量脑内血肿，微创穿刺不能将血肿大部清除，据我们临床经验，血肿清除率与发病距手术时间密切相关，35例中，2～4 h 23例，4.1～6 h 8例，6 h内手术总计31例，占总数88.6%，为超早期手术，血肿大部分为液态，术中将穿刺针360度旋转，各个方向抽吸，生理盐水反复冲洗，能将血肿大部清除，迅速有效减少了颅内血肿的占位效应，术后瞳孔回复，缓解了脑疝症状，为挽救患者生命创造了条件，并每日经引流管灌注尿激酶液化引流残存血肿，进一步减少血肿的体积，一周内血肿清除率可达90%以上，清除血肿换来的空间与开颅清除血去骨瓣减压起到了相同的作用。

有研究表明，脑疝致双侧瞳孔散大持续90 min是意识不可逆的时限，持续3 h是呼吸功能不可逆的时限[6]，如何及时地给予适当处理，快速缓解脑疝，解除脑干受压，是挽救患者生命的关键所在。本组35例患者，手术距发病生时间4 h以内23例，4～6 h 8例，在最短时间内清除血肿，缓解脑疝，解除脑干受压，为抢救患者赢得宝贵的时间，提高了患者生存率。

自发性脑出血的出血过程多数在数十分钟内趋于停止，但也可以延续更长时间，超早期手术穿刺时可能出血过程尚未停止。冲洗过程中如有活动性出血，可用500 mL盐水中加入肾上腺素1～2 mg作为冲洗液冲洗，出血一般都能停止。穿刺后再出血的原因有二：一为穿刺出血；二为血肿腔再出血，我们在穿刺时以血肿中心为靶点，穿刺点避开外侧裂，一般不会引起颅内出血。血压控制对出血的影响，有文献报道[7]穿刺前后将患者的血压控制在140～160/90～100 mmHg，是防止血肿腔再出血的关键所在。文献[8-10]中术后再出血发生率在10%左右，本组患者再出血率为11.4%(4例)，1例急诊在全麻下行扩大翼点入路，脑内血肿清除，去骨片减压术。另外3例家属放弃治疗。

操作过程中感染的预防，在手术室严格无菌操作，术中颅骨仅钻一直径约2 mm小孔，穿刺针与颅骨接触紧密，外界细菌不易进入颅内，创伤小。手术时间约10～15 min，操作时间短。术后血肿腔注入尿激酶引流血肿，有增加颅内感染的风险，我们采取的措施严格无菌。血肿破入脑室提示预后不良，所以，对出血破入脑室的患者，据破入脑室血肿量的多少，均行一侧或双侧脑室外引流术，在拔出颅内血肿粉碎穿刺针后，继续引流脑室内积血，脑室外引流管常规走头皮下5 cm，减少和避免了颅内感染，一般放置10～14 d，脑室内积血完全清除后，拔出脑室外引流管，本组患者术前、术后未应用抗生素预防颅内感染，经过上述措施，本组无一例颅内感染。

高血压脑出血患者多见于老年人，常合并有心肺疾病及糖尿病。围手术期及时有效地控制血压，早期鼻饲预防消化道出血，早期气管切开保持呼吸道通畅，检测血浆渗透压预防肾功能衰竭，冰床物理降温，合理使用抗生素，病情稳定后尽早做高压氧、针灸等康复治疗对降低死亡率，提高生存质量十分重要。

综上所述，微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血脑疝患者是一个有效的治疗方法，尤其对脑疝患者的抢救是一个行之有效的治疗手段，创伤小，时间短，及时缓解了脑疝，为抢救患者赢得宝贵时间，提高了患者的生存率，在脑出血脑疝患者治疗中，为脑疝患者增加一种手术选择，随着临床的应用，手术方法有待进一步探讨，实践中进一步提高临床疗效。

参 考 文 献

1赖智勇, 李光勤, 付敏, 等. 微创穿刺术治疗大量脑出血的临床效果研究 [J].中国全科医学, 2012, 15(9): 996-998.

2CARVI Y, NIEVAS M N. Why, when, and how spontaneous intracerebral hematomas should be operated [J]. Med Sci Monit, 2005, 11(1): RA24-RA31.

3ZHANG H T, XUE S, LI P J, et a1. Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(9): 1602-1608.

4文婉玲, 于瀛, 黄清海, 等. 自发性脑出血诊疗指南-美国心脏协会/美国卒中协会的健康职业者指南 [J]. 中国脑血管病杂志, 2015, 12(9): 490-504.

5中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南(2014)[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(6): 435-444.

6张远征, 段国升, 张纪, 等. 急性颅内压增高所致双侧瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆时限-实验研究 [J]. 中华神经外科杂志, 1987, 3(4): 214-215.

7高晓兰, 胡长梅, 杨卿, 等. 高血压性脑出血再发生的危险因素分析 [J]. 中华神经外科杂志, 1999, 15(3): 154-155.

8赵宪林, 姜宏舟, 杜敬华, 等. 颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血危险因素分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2011, 10(6): 537-539.

9李宁, 李爱民, 刘希光. 高血压脑出血微创治疗后再出血的临床分析 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2007, 12(8): 474-476.

10李德龙, 李任重, 刘伟, 等. 高血压脑出血微创穿刺术后再出血治疗体会 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2008, 13(8): 495-496.