促血管生成素对动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后关系

任青 李静君 银锐 王晓亮 孙臻 卢瑞春 张伟*

(1青岛大学第三附属医院青岛市市立医院神经内科，山东 青岛 266011; 2山东省临沂市平邑县中医医院神经内科，山东 临沂 273300; 3青岛市海慈医疗集团血透室，山东 青岛 266000; 4南昌大学医学院玛丽女王学院研究生院，江西 南昌 330006)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是一种常见的出血性脑血管病，由先天性颅内动脉瘤破裂所致，具有高病死率、高致残率等特点[1-2]。颅内动脉瘤(ICA)破裂后的早期脑损伤(early brain injury, EBI)涉及诸多病理生理变化，该方面的研究已经受到临床医师的普遍重视[3]，然而目前对aSAH患者预后血清标志物的研究还有待进一步探索[4]。促血管生成素(angiopoietin, Ang)是一个与新生血管生成密切相关的血管生长因子家族，其中，Ang-1、Ang-2与血管生成的关系最为密切，其特异性受体Tie-2是一个与新生血管形成密切相关的内皮细胞蛋白激酶家族，Ang-1、Ang-2均能与其结合[5-6]。相关研究显示，Angiopoietin是参与脑损伤修复重要因子，在促进血管神经的再生与修复等方面发挥重要作用[7-8]。本研究拟通过监测aSAH患者外周血血清Ang-1、Ang-2及其特异性受体Tie-2的表达水平及变化情况，分析其与患者预后的相关性，并探讨其患者预后评估中的价值。

对象与方法

一、研究对象

选取2015年1月至2016年3月青岛大学第三附属医院青岛市市立医院脑科中心收治的符合入组条件的150例aSAH患者作为研究对象。全部患者的知情同意均已获得，并获得医院伦理委员会批准。入组条件：①参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》[9]诊断为aSAH；②头颅CT证实为SAH；③经CTA和DSA明确单发动脉瘤破裂出血；④患者发病至入院时间小于8 h；⑤预计住院日达3 d以上；⑥年龄18～70岁。排除标准：①急性颅脑创伤；②有脑肿瘤病史、既往脑卒中病史且造成神经功能障碍患者；③伴有严重感染性疾病、严重肝肾功能不全者。

二、研究方法

对所有aSAH患者在出血后8 h(或<8 h)、24 h、72 h三个时间点抽取静脉血3 mL测定其血清Ang-1、Ang-2、Tie-2表达水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA法)，操作步骤严格按照试剂盒(R&D，美国)说明书进行；同时采集150例对照组健康志愿者清晨外周静脉血3 mL，测定其Angiopoietins水平，检测项目和测定方法与aSAH患者相同。

三、随访

全部入组的aSAH患者采用门诊随访方法，6个月以后随访其预后情况，采用扩展格拉斯哥预后评分(extended Glasgow outcome scale, GOS-E)评价aSAH患者的预后情况，GOS-E评分分为8个等级，8分：恢复良好；7分：恢复良好，伴有轻微的身体和智力缺陷；6分：中等残疾，恢复以往工作，仍需要一些调整；5分：中等残疾，低水平的工作；4分：严重残疾，日常生活需要照料；3分：严重残疾，日常活动完全依赖他人；2分：植物状态，仅有最小的反应；1分：死亡。根据随访结果进一步将aSAH患者分为预后良好组(GOS-E>5分)和预后不良组(GOS-E≤5)。

本研究入组符合条件且完成随访的aSAH患者150例，男53例，女97例；年龄26～69岁，平均(51.5±10.4)岁。其中前交通动脉瘤39例、大脑前动脉瘤19例、大脑中动脉瘤31例、颈动脉后交通动脉瘤36例、颈内动脉瘤10例、多发动脉瘤15例。Hunt-Hess临床分级I级16例，Ⅱ级25例，Ⅲ级67例，Ⅳ级34例，V级8例；Fisher分级1级8例，2级82例，3级48例，4级12例。150例对照组健康志愿者中，男64例，女86例，年龄24～70岁。两组人群在性别、年龄构成之间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

四、统计学处理

结 果

一、aSAH患者Ang-1、Ang-2、Tie-2水平、Ang-1/Ang-2比值及与对照组比较

aSAH患者血清Ang-1、Ang-2和Tie-2表达水平以及Ang-1/Ang-2比值随着发病时间的延长均呈现不同程度的升高，与健康对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)；Ang-1水平和Ang-1/Ang-2比值在发病后8 h内已显著高于健康对照组水平，在24 h、72 h时增加尤为明显，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

GroupnAng⁃1Ang⁃2Ang⁃1/Ang⁃2Tie⁃2 Controlgroup15029．5±10．21．9±0．914．8±10．928．4±9．3 aSAHpatients 8haftersubarachnoidhemorrhage15038．3±15．6a2．2±1．2a18．3±12．6a31．6±11．3a 24haftersubarachnoidhemorrhage15042．4±16．2a2．3±1．1a18．5±12．8a33．5±12．9a 72haftersubarachnoidhemorrhage15066．9±25．7a3．8±1．6a17．7±11．3a33．2±12．2a

aP<0.05,vsControl group.

二、预后良好与预后不良组

aSAH患者一般资料比较 150例aSAH患者经过6个月的随访后，预后良好组61例，其中男24例，女37例，平均年龄(51.9±10.8)岁；预后不良组89例，其中男28例，女61例，平均年龄(51.6±9.2)岁；两组患者性别、年龄构成之间差异均无统计学意义(P>0.05)。

三、预后良好与预后不良组aSAH患者Angiopoietins水平比较

预后良好组aSAH患者血清Ang-1表达水平在SAH后8 h、24 h和72 h均高于预后不良组(P<0.05)，血清Ang-2水平也表现为预后良好组高于预后不良者，但仅在SAH后72 h显示出统计学差异(P<0.05)，预后良好组与预后不良组Ang-1/Ang-2比值在3个时间点均未显示有统计学意义(P>0.05)，预后良好组患者特异性受体Tie-2表达水平在SAH后24 h高于预后不良组(P<0.05，表2)。

GroupnAng⁃1Ang⁃2Ang⁃1/Ang⁃2Tie⁃2 Goodprognosisgroup 8haftersubarachnoidhemorrhage6151．9±23．9a2．4±1．423．3±12．134．9±12．9 24haftersubarachnoidhemorrhage6159．9±25．3a3．0±1．722．3±12．639．8±9．3a 72haftersubarachnoidhemorrhage61105．8±28．6a4．9±2．4a24．1±10．534．3±10．6 Poorprognosisgroup 8haftersubarachnoidhemorrhage8937．2±17．32．1±1．121．3±11．931．3±9．9 24haftersubarachnoidhemorrhage8945．5±16．92．6±1．220．5±8．133．4±9．5 72haftersubarachnoidhemorrhage8974．6±22．13．9±2．320．7±10．334．6±11．2

aP<0.01,vsPoor prognosis group.

四、aSAH患者Angiopoietins水平变化情况与预后的Logistic回归分析

以aSAH患者预后情况(预后良好：1，预后不良：0)作为因变量，以aSAH患者SAH后8 h、24 h、72 h各时间点的Ang-1、Ang-2、Tie-2表达水平、Ang-1/Ang-2比值作为自变量进行Logistic回归分析(变量筛选方法：Forward：LR，变量入选标准=0.05，剔除标准为0.1)，结果显示：SAH发病后8 h、24 h和72 h血清Ang-1表达水平[OR (95%CI)分别为：1.128(0.742～1.714)、2.042(1.151～3.623)、3.893(2.318～6.536)]以及SAH后24 h特异性受体Tie-2水平[OR：2.400(1.053～5.474)]是aSAH患者预后的预测因素，SAH发病后72 h血清Ang-1表达水平和24 h受体Tie-2水平与患者预后之间呈正相关关系(表3)。

表3 Angiopoietins水平变化趋势与预后的Logistic回归分析

Tab 3 Logistic regression analysis of change trend and prognosis of Angiopoietins level

VariableBOR(95%CI)χ2P Ang⁃1 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．1221．130(0．743～1．715)6．9250．009 24haftersubarachnoidhemorrhage0．7152．044(1．152～3．624)13．409<0．001 72haftersubarachnoidhemorrhage1．3603．896(2．319～6．537)17．542<0．001 Ang⁃2 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．1391．149(0．539～2．449)0．1290．719 24haftersubarachnoidhemorrhage0．1921．212(0．458～3．209)0．1490．699 72haftersubarachnoidhemorrhage0．4171．517(0．759～3．031)1．3860．238 Ang⁃1/Ang⁃2 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．0241．024(0．411～2．552)0．0030．960 24haftersubarachnoidhemorrhage0．1861．204(0．593～2．447)0．2620．608 72haftersubarachnoidhemorrhage0．2761．318(0．674～2．579)0．6470．420 Tie⁃2 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．4491．567(0．804～3．049)1．7350．187 24haftersubarachnoidhemorrhage0．8772．404(1．054～5．475)4．3360．036 72haftersubarachnoidhemorrhage0．3331．395(0．741～2．627)1．0570．303

讨 论

促血管生成素(angiopoietin, Ang)是一组与新生血管密切相关的分泌型内皮细胞特异性生长因子家族。Angiopoietin家族成员促血管生成素1(Ang-1)、促血管生成素2(Ang-2)以及它们的共同受体内皮细胞特异性酪氨酸激酶受体2(Tie-2)为血管生成的重要调节因子。相关文献报道，急性脑梗死、动脉粥样硬化、高血压性脑出血和脑动静脉畸形患者的血清Ang-1和Ang-2均表达水平异常[10-11]，Ang-1、Ang-2可促进形成新生血管和血管重建以及维持血管的稳定性发挥重要作用[12-13]，可用于创伤性脑损伤和蛛网膜下腔出血的重要预后评价生物标志物指标。进一步深入了解Angiopoietin在SAH患者预后中的作用及机制，并对Ang-1、Ang-2及其特异性受体Tie-2的表达水平在aSAH患者预后评估中的应用价值进行探讨，将有助于改善aSAH患者的预后，为疾病早期实施有效的干预措施提供新的思路。

本项研究发现，与健康对照组相比，aSAH患者血清Ang-1、Ang-2和Tie-2表达水平以及Ang-1/Ang-2比值均呈现不同程度的升高，Ang-1水平和Ang-1/Ang-2比值在发病后8 h内已显著高于健康对照组水平，在24 h、72 h时增加更为明显。这可能与血清Ang-1水平的升高能够刺激诱导其特异性受体Tie-2表达水平的增高，增加血脑屏障内皮细胞之间连接的紧密性，减少血管溶质的渗漏，降低血管的通透性[14-15]。研究进一步将aSAH预后良好患者与预后不良患者的Angiopoietins水平进行比较发现，aSAH患者血清Ang-1表达水平在SAH后8 h、24 h和72 h，Ang-2水平在SAH后72 h表现为预后良好组高于预后不良组，随着发病时间的延长，血清Ang-1水平持续增高，提示血清Ang-1水平可以在一定程度上反应病情的变化情况，可以作为判定SAH预后转归情况的重要标志物[16]。本研究进一步对aSAH患者Angiopoietins水平变化与预后情况之间进行了Logistic回归分析，结果显示，SAH发病后8 h、24 h和72 h血清Ang-1表达水平和SAH后24 h特异性受体Tie-2水平是aSAH患者预后的影响因素，SAH发病后72 h血清Ang-1表达水平和24 h受体Tie-2水平与患者预后之间呈正相关关系。在进一步的临床实践中，我们可以通过监测患者血清Angiopoietins水平来了解aSAH患者病情的变化情况并且预测其预后，预期预后不良患者可以采用有针对性的干预措施，改善患者预后。

综上所述，aSAH患者体内血清Angiopoietins水平会随着病情的变化而呈动态变化，血清Ang-1、Ang-2和Tie-2表达水平以及Ang-1/Ang-2比值均明显高于健康对照组；血清Ang-1水平变化趋势与预后情况呈正相关关系，预后良好aSAH患者的发病后72 h的血清Ang-1保持较高水平，aSAH 72 h较高水平的血清Ang-1表达水平将有助于患者预后，可以作为判定aSAH转归的重要生物标志物之一。与此同时，本研究由于观察例数少、入组因素未能做到严格随机，研究结果只能提供有限的佐证，尚需要多中心、大样本的临床研究加以证实。

参 考 文 献

1LIU J, SONG J, ZHAO D, et al. Risk factors responsible for the volume of hemorrhage in aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurol India, 2016, 64(4): 686-691.

2邬东晓, 张俊义, 王建军, 等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水47例临床诊治分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(6): 547-548.

3王毅, 王东, 尉辉杰, 等. 早期血清血管生成素变化对蛛网膜下腔出血患者预后的影响 [J]. 中华医学杂志, 2015, 95(19): 1513-1517.

4付超, 赵丛海. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后早期脑损伤病理生理的研究进展 [J]. 中华神经医学杂志, 2013, 12(10): 1073-1076.

5KARAKUS S, BOZOKLU AKKAR O, YILDIZ C, et al. Serum levels of ET-1, M30, and angiopoietins-1 and -2 in HELLP syndrome and preeclampsia compared to controls [J]. Arch Gynecol Obstet, 2016, 293(2): 351-359.

6CHITTIBOINA P, GANTA V, MONCEAUX C P, et al. Angiopoietins as promising biomarkers and potential therapeutic targets in brain injury [J]. Pathophysiology, 2013, 20(1): 15-21.

7ZENG H, HE X, TUO Q H, et al. LPS causes pericyte loss and microvascular dysfunction via disruption of Sirt3/angiopoietins/Tie-2 and HIF-2α/Notch3 pathways [J]. Sci Rep, 2016, 6: 20931.

8ATESOGLU E B, TARKUN P, MEHTAP O, et al. Serum angiopoietin levels are different in acute and chronic myeloid neoplasms: angiopoietins do not only regulate tumor angiogenesis [J]. Indian J Hematol Blood Transfus, 2016, 32(2): 162-167.

9中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 [J]. 中华神经科杂志, 2016, 49(3): 182-191.

10ZENG H, HE X, TUO Q H, et al. LPS causes pericyte loss and microvascular dysfunction via disruption of Sirt3/angiopoietins/Tie-2 and HIF-2α/Notch3 pathways [J]. Sci Rep, 2016, 6: 10931.

11GOLLEDGE J, CLANCY P, MAGUIRE J, et al. Plasma angiopoietin-1 is lower after ischemic stroke and associated with major disability but not strokeincidence [J]. Stroke, 2014, 45(4): 1064-1068.

12闫薪如, 冯娟. 血清血管生成素1水平与急性脑梗死发病、病情严重程度及90d 预后的关系 [J]. 临床神经病学杂志, 2016, 29(2): 113-116.

13王国峰, 刘伯芹, 孙顺昌, 等. 脑缺血预处理对脑缺血大鼠血管生成素-1及其受体Tie-2 mRNA表达的影响 [J]. 国际脑血管病杂志, 2012, 20(1): 24-29.

14CHITTIBOINA P, GANTA V, MONCEAUX C P, et al. Angiopoietins as promising biomarkers and potential therapeutic targets in brain injury [J]. Pathophysiology, 2013, 20(1): 15-21.

15王新刚, 吴攀, 韩春茂. 血管生成素促进血管新生机制及其应用研究进展 [J]. 中华烧伤杂志, 2015, 31(6): 473-475.

16WEI H J, WANG D, CHEN J L, et al. Mobilization of circulating endothelial progenitor cells after endovascular therapy for ruptured cerebral aneurysms [J]. Neurosci Lett, 2011, 498(2): 114-118.