对信息化在医院医保管理中的应用及效果分析

张玉骄

在医疗体制改革的大环境下，信息技术的有效应用，是提高医院医保管理水平的重要途径。推动医院医保管理的信息化建设，使其順应现代化的方向发展，不仅能够在一定程度上提高医保管理工作的质量与效率，还能进一步促进医院服务质量的整体提高，对缓解日趋激烈的医患矛盾、维护医疗事业的稳定发展具有重要意义。

一、信息化对医院医保管理的意义

（一）加快医院发展

现阶段，我们已经全面进入了信息时代，在这一时代背景之下，各个领域的发展状况，都与其信息化水平有着极大的关联。而在医疗管理领域，医院的信息化水平，也逐渐成为了相关医疗水平评价的重要参考指标之一，相应的，医院方面对于内部医保管理的信息化建设也给予了一定重视，以期推动医院整体的市场竞争力。目前，我国大多数城市都开展并实现了医院异地结算业务，充分利用了计算机网络技术的优势，不仅简化了医保结算的流程，也为患者结算提供了更多便利，显著提高的服务品质。在医疗保险体制改革的影响下，医保种类、支付方式等都发生了一定变化，这种变化，要求医院的医保管理向现代化的方向推进，而信息化的有效应用，正是实现医院医保管理现代化、加快医院发展的重要手段。

（二）提高医保管理水平

信息化技术当中包含多种先进的科学技术，能够简化医院医保管理的整体流程，并统一支付方式，结合精细化管理办法，能够让医保管理中的各个环节都在控制范围内，从而及时发现医院运行及管理中存在的多种问题，有效制定针对性的解决措施，由此保证工作质量、提升服务效率，从整体上提高医院医保管理水平。除此之外，医保管理当中的医疗费用控制，是缓解医患矛盾的重要环节，通过信息化技术实现总额预付、不同病种分类支付，能够最大程度控制患者的医疗费用，从患者角度出发，切实解决患者看病难、看病贵等问题，为患者提供更加优质的医疗服务。

二、信息化在医院医保管理中的实践及效果

（一）利用现代信息技术，提升档案数据的实效性

信息化在医院医保管理中的应用，主要目标就是提高医保管理的效率与质量，进而提升医院整体的医疗服务水平与服务品质，这也是医疗体制改革下的必然发展趋势。在新的发展形势下，若要缓解医患矛盾，就需要为患者提供更加人性化的医疗服务，而利用现代信息技术，提升患者医疗档案数据的利用率与实效性，实现医院数据的高效管理，能够进一步推动相关服务水平与服务质量的提升。现代信息技术的有效应用，能够实现对海量数据的高效与精准处理，经过一系列的数据处理，获得相关患者的就诊与医保支付规律等，以此为基础，再次为该患者提供医疗以及医保服务时，能够更加迅速的制定出可靠、有效的服务方案与建议。

（二）实施动态监控，提升医保管理效率与质量

传统的医院医保管理模式下，由医院负责控制整个流程，而患者自身对医疗情况并不了解，对于医疗费用也无法进行准确的调查，这导致个别医院的医保管理当中，存在较为严重的违法或违规操作现象，严重抑制了医疗事业的发展。针对这种管理上的不足，可通过信息化手段加以改进，主要思路就是利用现代信息技术，对患者病例、缴费与报销状况等进行动态监控，约束医院方面的医疗行为；同时，还可同步监控患者的就医过程，包括诊断与用药等，由此明确患者的医疗费用的真实去向。

例如，某医院在以往的医保管理模式之下，切实存在医疗费用不合理增长的现象，医院领导给予了高度重视，并进一步提出了应用信息化技术的解决方案，希望通过监督管理，规范医保管理当中的收费行为。具体做法如下：首先，对于常见病的就诊设置了临床路径；利用计算机网络技术构建的信息化系统当中，对于一些常见疾病直接规划简单的临床路径，其中约束了常见疾病对应检查、治疗、药物等内容的基本配置，避免医生在诊疗过程中，出现过度医疗、过度检查进而导致医保费用不合理升高的现象。其次，该医院还进一步对门诊与住院费用的产生进行了实时查询与监控；不仅医生工作站会给出适当的提醒，医保办公室也会通过信息系统，对门诊与住院费用进行实时监控。这种实时监控的原理，就是为不同的病种设置相应的提示阈值，当门诊处方费用或住院费用超过该病种的对应阈值之后，信息系统会直接通知医保办公室，再由办公室人员与主治医生或其所在科室进行联系，通过了解后，进一步判断费用产生的合理性，避免医疗费用的不合理增长。

（三）完善医保管理程序，提升管理精细化程度

在药品管理部分，医院方面可进行区分管理，对于医保贵重药品的用药管理，要制定并完善其使用审批管理程序，尽量实现对全院贵重药品的管理，避免在医疗过程中出现浪费现象。依据这一管理控制思路，结合信息化技术，主治医生可以通过在线申报的方式，申请使用贵重药品，只有审批通过之后，才能开出药品。而相关医保常用口服用药的管理，若是住院患者，可执行全院摆药的管理办法；若是出院患者，则要限制患者的带药量，在信息系统的监控下，一旦出现开药量超出医保政策要求的出院带药量的现象时，系统会直接提示医生，让其重新按政策开药，有效避免超量带药的不良现象。

除此之外，还要利用信息化技术，进一步建立医保结算数据分析反馈机制，并以此为基础，推动医保分科指标管理计划的执行与实现。医院内部的信息系统，每月定期向临床科室反馈医保住院的结算信息，信息内容包括住院及出院日期、耗材比例、药品比例、医保超支比例、患者的全口径个人负担比例等。以这些信息数据为基础，结合相关医保分科指标完成状况，进一步判断相关指标的完成状况，由此能够实现对科室医保月结算的指标管理与年度平衡。

以某三甲级医院为例，该医院将信息化应用与医保管理当中，结合医保分科指标，希望能够有效控制医保患者医疗费用不合理增长的现象，并进一步控制医保超支现象，最大程度减轻参保患者的个人负担。通过相关管理程序的有效完善，以及信息化管理手段的有效应用，该医院基本医保近5年的人均费用，分别是12393元、13580元、13881元、14367元、14500元，人均费用虽整体上呈现为逐年增长的趋势，但增长率却逐年下降，从最初的23%降至0.9%，管理效果十分显著。

（四）优化医保管理信息系统，提升质量控制水平

在原有医保管理信息系统的基础上，进一步丰富信息化医保管理的管理内容，扩大管理范围，从而提升医院医保管理部分的质量控制控制水平。可在原有的医保管理信息系统当中，增设医保患者出院审核管理软件、医保报表查询统计模块、医保政策宣传与培训模块等，确保医保信息监控的全面性，以及医保管理的有效性。

例如，某医院在医保管理当中，要求医保出院患者的病历必须上传电子版。病历作为医保经办机构偿付费用的重要依据，其书写必须正确、全面、合理、完整，而电子病历在上传之后，可直接经过信息系统的调阅查询，并统计得出各个科室病历的合格率，将其纳入到质控体系当中，为后续的质量控制工作提供可靠参考。此外，在数据统计与分析功能的作用下，能够实现对医保管理各类指标的及时查询与统计分析，以此为依据构建医保质控体系，能够确保相关政策与规定的针对性与可行性。

综上所述，分析信息化在医院医保管理中的应用及效果，有利于获得医保管理信息化的创新思路。通过相关分析，采用信息化技术与信息化管理手段，从医疗行为控制、医疗费用控制等多个角度入手，能够有效提升医院医保管理的效率，这对医院医疗整体的服务水平提升，能够起到重要的推动作用。