刍议医疗档案数字化管理的优势及功能分析

摘要：随着社会的发展和科技的进步，医疗档案管理目前处于快速发展和提升期，医疗档案数字化管理是信息化建设进程的必经之路，也是构建智慧型医院的重要一环。医疗单位需要一套完整的医疗档案数字化管理系统，对现有的医疗档案管理技术进行更新，从而彻底解决目前医疗档案管理所存在的“存不下、找不到以及无后备”三大突出问题。

关键词：医疗档案；数字化；档案管理

医疗档案，俗称病案或病历，是患者就诊和住院进程中记录疾病救治过程的文件，它从首次诊断、入院记录、病程日志、各种检查报告、手术记录、各种知情同意书以及出院诊断等多项内容完整的记录了诊疗的全过程，是医疗、教学、科研的基础资料和原始档案，同时也是医疗纠纷中的重要证据来源。随着医院规模的不断扩大，住院病人数量的激增，现有的医疗档案管理模式已经难以满足临床、科研、患者及社会等诸多方面的需求，寻求一种高效的医疗档案数字化管理系统迫在眉睫。

1 我国医疗单位目前医疗档案管理的现状

（1）医院存放医疗档案的空间严重短缺。目前，我国省级医院归档医疗档案数量均已达到几十万份，一家三甲医院平均每年的出院病人5万人次以上，庞大的医疗档案数量对医院医疗档案室的工作造成极大压力。随着年出院病人数的逐年递增，医院存放医疗档案的空间捉襟见肘，已无法满足快速增长的存储需求。

（2）医疗档案库设施不完善，不利长期保存。据调查，很多医院的医疗档案全部储存在住院部地下室的仓库中，由于地下仓库防潮防水及通风设施不健全，导致医疗档案潮湿，年代久远的医疗档案有些字迹难以辨认，非常不利于长久持续保存。

（3）病案室反复借阅，损耗纸张。目前医院的病案借阅主要有医疗保险检查（省保、市保、铁保、农合）抽检病历、科室借阅及科研借阅三个方面，反复借阅和使用的损耗，不利于纸张的长期保存。

（4）医疗档案查找和复印效率低下。一家三甲医院的日均医疗档案复印量最少在100份以上，由于是人工查找医疗档案，楼上楼下跑，工作效率低下，患者等候时间长、意见大，严重影响患者对医院的整体满意度。

2 医疗档案数字化建设的必要性分析

（1）医疗档案数字化的含义。所谓医疗档案数字化是指通过数码设备将纸质医疗档案记录转换为数字图像，存储于数据服务器内，通过计算机网络系统进行传输、利用和管理的医疗档案。利用网络检索系统，医护人员无需再到病案室查阅原始纸质档案，数字化病案信息以及图像可以在全院范围共享。

（2）有利于医疗档案的长期存储。原始医疗档案经扫描存档后，可以统一装箱堆放，大大节约储存空间。箱子经特殊处理，可防水防潮；原始医疗档案的使用率降低，可减少翻阅和磨损，有利长期妥善保存。

（3）提升病案室的服务能力。数字化后的医疗档案可满足教学、科研和随访等需求，还能更方便服务于临床，对患者提供的复印病案服务的效果也会大大提升。

（4）节约人力成本，提高医疗档案管理水平。原始医疗档案需要先从病案仓库中找到相应病案，然后再由人工一张张手动复印，数字化的医疗档案如需复印，直接从电脑中提取、选择内容、点击打印即可，大大提高工作效率。

（5）节约物力成本。一般医院病案室用来复印病历的复印机使用寿命为2年左右，购买加上维修、耗损和墨盒都需要成本，医疗档案数字化后只需打印机打印即可。另一方面，医疗档案数字化使用成像仪拍摄患者身份证自动存储服务器，省去复印的时间和耗材，每年可节省大量打印纸及墨盒等耗材约和人工成本。同时，医疗档案数字化后医疗档案直接打印条码装箱，利用定位系统准确快速查找医疗档案，所有需求都可在电脑上进行。每年可节约上万套医疗档案袋，节约了工作人员编码装袋的过程，大大提高工作效率。

（6）能够加强对医疗档案质量的控制。医疗档案的数字化过程就是对医疗档案的再整理过程，通过医疗档案的数字化，可以使手工整理的医疗档案错误在数字化时被发觉并得到改正。同时，通过病案数字化制作过程，对新归档的病历中出现的问题能够及时发现和修改，对现运行病案的质量管理也能起到促进作用。

（7）是今后医院病案无纸化系统的基础和前提。医疗档案的数字化是未来医院彻底实现无纸化的基础条件，电子病历经过CA（电子签名）认证，和HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、心电、病理等相关系统数据进行对接后才能完全实现无纸化，是构建智慧型医院的重要一环。

3 医疗档案数字化系统的功能分析

（1）纸质医疗档案数字化制作。管理员从病案室领取医疗档案，为每份医疗档案贴上条形码，并将条码信息与医疗档案首页信息进行对应，将指定部分医疗档案分派给指定的翻拍员加工。翻拍员正常翻拍结束后，由管理人员进行质检，管理人员确认无误后，交由打包人员进行封箱打包，打包员按指定位子堆放医疗档案，最后在系统中记录每个箱子堆放的位置。

（2）打印功能。病案数字化后，只要在计算机上输入病人姓名或医疗档案号，计算机马上显示数字化医疗档案，点击打印即可。根据各类人群的不同打印需求，提供相应的打印模式、打印权限等，方便快捷。

（3）科研功能。数字化处理后的病案内容图像可以在院内网的医生工作站上阅读，医务人员可以自定义科研模板，并从数字化医疗档案中摘录数据，可将数据导出到专业统计软件进行后期建模分析，使得过去无法做到的工作现在很容易就能实现。

（4）借阅功能。医疗档案数字化后，不再借阅纸质医疗档案，所有的阅读都通过电子病历系统在计算机上进行。阅读按权限进行分配，在阅读前，阅读人必须向主管部门申请阅读权限，只有授权的人和医疗档案内容才能阅读。

4 结语

新时代医疗单位发展步伐加快，随着构建智慧型医院和信息化建设需求的逐步提高，医疗档案数字化管理是必经之路。只有不断推进现代化的信息管理系统，才能更好的发挥医疗档案的作用，优化档案管理的效率，促进医疗质量的不断进步，最终推进医院和社会的共同发展。

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作者简介：田镇源（1988），男，汉族，河南许昌人，硕士，助理馆员，研究方向：档案管理。