基层医疗卫生机构财务管理问题与对策初探

周会兰

近几年来我国加大了医疗卫生系统改革力度，基层医疗卫生机构公共服务的职能得到强化，财务管理模式上有所变化。这些新变化给基层卫生医疗机构的财务管理增加了新的变量，本文分析了这些新变化给基层医疗卫生机构财务管理带来的新难题，提出了一些相应的改进措施，希望能有益于基层医疗机构的财务管理工作。

一、基层医院新使命与变革

医疗卫生事业事关亿万人的生命健康，党和国家历来十分重视，一直以改革的办法不断推进优化我国的医疗卫生体制管理办法，以为人民群众提供健康医疗保障。从国务院颁布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》开始，我国就加快了医疗改革的步伐。与此次改革《意见》相配套，财政部会同卫生部修订印发了医疗卫生机构相关财务管理制度。新修订这些财务制度充分体现我国公立医院的公益性和行业性特点，富有创新性。特别是《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》，有一定灵活性的“参照执行”财务管理成为必须严格遵守的“刚性”约束性规范，细化并强化了基层卫生医疗机构的财务管理工作，也改变了基层卫生医疗机构财务管理的模式。

在我国医疗卫生改革进入到深层次后，国务院新出台的医改政策指出，我国将在2020年建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，要为人民群众提供基本的医疗卫生健康保障和服务，要强化基层村卫生所，卫生室、乡镇卫生院、社区诊所等基层医疗机构的卫生健康服务功能，要求这些基层医疗机构就近人民群提供保便捷迅速的基本医疗服务，农村基层医疗服务机构，要加强农民群众的日常卫生健康检查服务，逐步让农民群众享受到和城市居民基本相同的公共卫生服务。随后，新型农村合作医疗政策将这些基层的村卫生所、乡卫生院等纳入到医疗保险定点医疗机构之列，患者在基层医院花费的诊疗费用可以实行医疗保险资金预付，这些惠民政策在惠民的同时，也赋予基层医院职能一些新的变化。

与此同时，国家又放开民营资本进入医疗领域，推行非营利性民营医院与公立医院同等待遇的政策，在一定程度上打破了公立医院医疗行业的垄断，加强了医疗行业竞争。行业竞争迫使基层卫生医疗机构在确保社会效益的同时，也要精打细算，重视财务管理，通过提高自身财务管理水平来提高经济效益，以更好地服务群众，实现可持续发展。为此，探讨基层卫生医疗机构的财务管理的新变化，是提高基层医疗机构财务管理水平的基本任务，无法回避。

二、基层医院财务管理的新挑战

除了国家层面的政策给乡镇、村级基层医疗带来一定的影响之外，基层医院的财务管理还受到一些因素的影响主要有以下几个方面：

（一）基层医院的公立身份问题。长期以来我国基层卫生医疗机构有着公立医院的身份，再加上在村、乡、镇所在范围内有一定的垄断地位，不太重视经济效益，所以医疗资源使用的效率普遍较低。

（二）新医改已明确提出要鼓励民间资本进入医疗市场，私立医院数量逐渐增多，他们有着灵活的内部管理机制，人力成本、管理成本、医药收费价格等相对较低，这或多或少地对公立基层医院的医疗水平、经济效益、行业垄断等形成了不小的冲击。

（三）在新的医疗制度改革展开后，一些集中于大城市、大医院的优质医疗资源对乡镇的农民群众有极大的吸引力，患者可以自由选择定点医院就诊，分流了基层卫生室和卫生医院的病源，对基层医疗单位的门诊人次有一定的影响。

（四）随着医保费用个人自付比例的逐步增大，相关部门加强了医保用药管理和规范，合理用药、合理收费成为常态，“药品零差价”政策推行后，患者对医药性价比的要求越来越高，以药养医的方法已经不适用于基层医疗机构。

（五）基层医疗卫生机构人员的工作效率不高。基层卫生室和卫生院的人员设置多是一专多能或者一人多岗，各个相关职能科室、业务科室的工作人员重叠度较高，实施科学的绩效考评体系有一定的难度，因而会导致工作效率不高，通过财务预算实现经济效益管理目标的操作性不高。

三、基层医院财务对策

基层医院虽然机构规模较小，但是具备大医院的所有功能，所以基层医院的财务管理也涉及到方方面面，是一项复杂而系统的工作。具体来说，要从以下几个方面重视基层医疗机构的财务管理工作。

（一）要建立有针对性的财务管理。基层医院的工作人员不但在分工和岗位有交叉设置情况，同时由于这些工作人员多在一个乡村范围之内，不是亲戚就是邻居，有一定的乡邻血缘关第，所以要必须建立有针对性的财务管理制度。同时，与大医院和企业有专门的财务部门或者财务专门人员的情况不同，基层医院的财务管理职能多由业务人员或者行政领导兼职，财务管理是这些工作人员的业余工作，他們从思想上有可能不重视财务管理，财务风险警示意识较弱，为此应有必要的制度来约束与监督。

（二）要加强预算编制和执行力度。国家相关部门原有的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》仅对县级以上医疗机构的财务管理有强制约束力，对基层医疗机构仅“参照执行”，强制性较小。 再加上基层医院的各种经费基数较小，财务预算没有得到基层卫生医院等单位的重视，经常被人为地忽视了。财政部、卫生部给合基层医疗卫生机构特点制定出台了《基层医疗卫生机构财务制度》（以下简称新《制度》）。 这一新的会计制度为基层医疗机构编制财务预算提供了指南和准则。为此，基层医疗机构要在全面测算基层医疗机构收支情况的基础上，严格科学地根据国家卫生部门的有关规定，在结合自身单位实际的基础上做好预算编制。别一方面从财务业务的角度来说，基层医院的经费基数小，可调整的弹性不大，预算结构约束性较强，为此基层医院在预算制定中，要严格按照国家财务预算管理办法进行审批控制，对收入入账不及时、坐支、随意改变资金用途、违反开支范围和标准的行为进行严格控制和约束。

（三）强化当日结账支付制度。基层医院的现金量较少，而且部分农民群众或乡亲近邻有欠帐的可能，所以现金管理就是显得更加重要。在财务管理中，必须现金结余进行核对，要做到当日结账，杜绝收款员挪用收费款项。同理，也要严格分工和授权制度，严禁他人未经授权接触现金，加强对库存现金限额、开支范围、支付限额等方面的控制，严禁擅自挪用、违规借出、支出资金，坚决杜绝“小金库”，确保现金安全。

（四）加强票据和印章管控。将基层医院的门诊纳入报销范围之后，基层医院的各类收费票据对报销部门来说是真金白银，为此基层医院必须使用财政部门统一印制的收费票据，设立专人管理票据的领取、购买、使用、核销等，设立专门人员管理财务印章并按规定使用财务印章，防止出现虚假医药费用和冒领医保费用。

（五）要加强支出费用控制。对基层医院来说，它们承担的社会服务职责多于经济增收任务，在经济增收方面，基层医院往往不需要投入很大精力，所以从某种程度上说经济增收的空间不大，所以节支比增收更重要。为此基层医院应加强支出控制，加强对支出真实性、合理性的审核，并对支出进行定期分析，了解支出预算执行情况，对单项成本定额并严格执行。在新农合政策中，有极少数的农民为了获取基金补偿，本来可以在门诊治疗的疾病也要住院治疗，造成了部分卫生医疗资源的浪费。 一些患者为了缩短治病时间求得快速治疗效果，经常有不合理用药需求，致使基层医院针剂、药品使用比例过高，这些都加大了基层医院的费用支出。

（六）要加强实物资产控制。医院的各类实物资产是其发挥社会服务功能的基本保障，需要加强管理和使用效率。当前基层医院的帐物盘点清查经常流于形式，固定资产数据汇总较多，而实物资产核对较少，致使基层医院固定资产的账物不符。为此，基层医院要把盘点制度落在实处，保证账物相符。对于暂时性无法入账的实物资产，还应登记造册，建立专项档案，杜绝账外资产。对高值耗材要登记到备查账簿之中，对使用情况要进行跟踪，要合理采购，降低药品占用资金数量，提高资金使用效率。

四、结语

基层医院的财务管理不同于效益最大化为目的企业财务管理，也不同于以社会服务最大化为宗旨行政事业的财务管理。它是既要经济效益，也要社会效益， 这也考验着基层医院财务管理工作者的智慧，需要多方的努力才能完成。 （作者单位为甘肃省广播电视学校）