刍议公立医院财务内控问题与对策

王蕾　胡瑞敏

摘 要：随着医改的不断深入，公立医院的财务内控发生了改变，因此对公立医院的财务管理内控提出了挑战，本文对此进行了探讨，以供参考借鉴。

关键词：公立医院；内控；问题

公立医院财务内控是对公立医院各种经济活动和经费收支信息进行系统的信息收集和分析管理，对各项经济活动的收支情况进行优化及控制。医院财务管理作为公立医院管理的“三驾马车”之一，对于医院的投资、运营、绩效以及业务开展的顺利与否有着紧密的联系。如何分析公立医院财务内控中可能出现的风险及问题，并针对问题进行有效的分析，在医疗改革背景下，做好对公立医院资金及资源的管理工作尤为重要。

一、医院财务收入内控管理及優化内容

公立医院财务收入复杂且项目多样，随着医疗改革的深入，公立医院财务收入呈现越来越多元化，比如特需医疗、自主定价、可收费耗材、单病种结算、科研基金、课题基金、教学培训收入、继续教育培训、财政投入、医疗改革项目等，从收入来源又可以分为医疗收入、财政投入、科教收入等。随着公立医院的精细化管理的需要，对成本控制的要求不断提高，针对社保定额支付及DRGS支付体系的管理挑战，在会计科目中也进行了各个不同维度的设计与分摊，因此，财务收入的不断细分，基础是各种不同项目组成的收入明细。

比如，医疗收入主要组成部分是各种细化的收费项目，无论是来自发改委许可的公立医院服务价格，还是政府审批的自主定价及特需医疗价格，都可以成为医院财务收入的来源，需要通过对各种凭证、票据的管理，对收入情况进行分析和管理，才能通过内控不断提高管理效益，并针对性地进行成本控制，动态监控并改善医院的运营水平。尤其对于部分医疗改革项目的收入评判，比如单病种付费，2017年国家要求执行的打包收费模式，对于进入打包收费的病种，由于在患者就医过程中，在入院时候或术前已经明确基本确定的病种结算价格，社保也将按照该价格进行补偿，而患者在诊疗过程中，由于病情变化，导致费用可能在该价格基础上出现波动，最终出院结算的诊疗费用极有可能与事先告知的价格并不一致，患者只是按照事先知情同意书的价格进行结算，而社保机构也将按照事先公布的价格与公立医院进行结算，必然出现His系统病例明细与患者实际结算金额明显不符的情况，而社保的支付方式和金额也与His系统的实际发生金额不一致，医院财务明细与患者端、第三方支付端的支付金额都不一致。财务内控的管理目的和科目定义都必须进行改变，在政府许可的前提下，公立医院并不提供明细清单，国家允许只提供发票，不提供清单，在His系统中，可以查询到此次费用的明细，但明细和发票金额明显不符，如何在会计科目中允许这种金额差异的存在，又如何保证患者在异地社保机构报销的权益不受影响，这些都是财务在进行内控管理过程中需要考虑的问题，通过科学合理地设计流程，对于目前日益增加的打包收费模式，尤其是病种相同而术式不同所造成的不同价格，在术前只能明确病种名称，而在进行手术中才发现术式需要改变，在这个过程中如何做好知情同意与病种价格的转换，都是财务内控需要考虑和优化的内容。

二、公立医院财务支出内控及优化内容

公立医院财务支出内控管理主要是对成本及支出的有效性进行控制，确保各项成本支出有明确的目的，针对必要性、可行性及需求数量进行评价及批准，对于支出活动的经济性和合理性进行评判及控制。对于技术密集型的临床科室，如何通过内控评估来控制合理性的支出，不仅仅是财务管理的内容，而是需要建立一个合理的流程与规范的沟通制度来进行探讨。对于每个科室的收入支出，学科发展所需要匹配的成本支持，需要和临床构建统一的指标，而不仅仅是提供一个测算的预算指标，需要对预算的收入结构和临床共同完成，针对临床的收治结构、主营病种、项目和病种成本现状、定价机制、服务模式、诊疗规范进行梳理与分析，进而针对部分优势病种的学科发展提供合理的成本支持，才能逐步改善科室的运营情况，进而针对性地支持科室的学科发展。

三、公立医院资产内控及优化内容

对于公立医院的办公场地、办公设备、医疗仪器、耗材采购，从采购前评估、成本分析、收费分析、社保分析、病种分析、收入结构、病种结构等多个维度，需要对设备、耗材、办公用品的精细化管理进行科学论证，进行循证决策。例如进行一项医疗设备的采购，在采购前需要进行采购委员会的讨论（根据采购设备的金额或者耗材采购的计划得出的采购金额），根（转42页）（接43页）据该设备的服务内容，对临床诊疗的支持，对医院诊断的价值，是否可以缩短平均住院日，是否可以协助明确诊断，是否可以缩短术前住院日，是否具有政府许可的收费标准，该收费标准是否属于社保直接报销范围，是否可以提供更好的诊疗方案，是否可以节约患者的诊疗成本，或者改善患者的预后情况和治疗转归，都将是临床、财务、采购等多个部门进行讨论的焦点，并直接影响到该设备的成本效益分析和固定资产效率使用评估。

四、财务人员的管理及优化内容

财务管理人员的素质与能力建设尤为重要，财务部门在公立医院属于后勤行政管理团队，并不参与临床服务，也无法提供合理的产出，属于医院的成本部门。在大部分的公立医院，财务部门的职能虽然没有临床的产出那么直接，却影响到整个医院运营水平和工作效率。而这种职能并没有受到大部分院级领导的重视与认可，因此财务人员在公立医院的管理角色极有可能被弱化，如何通过对财务人员的培养和业务素质的提高，让财务人员在管理上发挥更为有效的作用，在公立医院的财务管理制度、流程设计、信息化设计、人员结构及岗位授权上，具备更多的专业性参考建议权限，在财务人员的内控意识、岗位意识、理论学习等方面提供高质量的培训。

综上所述，在国家医疗改革的不断深入过程中，公立医院的财务管理内控在内容、流程、信息化上，都将在概念、操作、模式、方法上发生各种具体的改变，而财务管理内控措施与公立医院的各种运行状态都有着紧密的联系，财务内控管理对于公立医院的发展有着重要的影响，因此，如何提高公立医院财务管理的综合水平、管理意识、信息化程度、集约化程度，如何提高公立医院财务管理人员的内控意识、业务能力，增强岗位的管理职能，优化财务管理的系统性和流程的科学性，从而实现公立医院在医疗改革过程中，能够不断优化自己的财务管理内控能力，在民营资本、私立机构、连锁机构积极参与的多元化竞争环境中，能够通过提高财务管理水平从而获得更好的运营效果，为医疗改革贡献力量。

参考文献

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4.杨晓芳.论医院财务内控存在的问题剖析及对策.财经界（学术版），2014.

（责任编辑：王文龙）