控制医疗费用不合理增长的医保约束和激励机制研究

胡菲菲

医疗费用 医保约束 医保激励

近年来，我国医疗费用增长速度在世界范围属较高水平，其增長原因与其他国家具有相似性，但是医疗保险制度缺滞后于发达国家。如果医疗费用增长过快，超过了我国的经济发展水平，那么对国家总体的经济发展会产生不良影响，我们需要对医疗费用增长的原因进行剖析，并且对控制医疗费用不合理增长的医保约束和激励机制进行探究。

医疗费用不合理增长的原因

（1）医疗服务高需求导致医疗费用增长

科学技术在进步，医疗服务水平也在不断提高，过去一切无法治疗的疑难杂症也不断被攻破，因此每天医院的门诊和住院数量不断增加，医院也具有治疗效果更好的药品和仪器，增加和扩大了检查的内容和范围，一系列因素导致了医疗服务需求增加，医疗费用也居高不下。

（2）人口老龄化加剧了医疗费用的不断增加

中国现有老龄人口超过1.6亿，每年还以近800万的速度增加。有专家预测，到2050年，中国老龄人口可达总人口的三分之一。老年人身体机能差，疾病多，康复效果一般，需要在他们身上花更多的医疗资源，因此，这也是导致医疗费用增长的一重要原因。

（3）传统的医疗保险支付制度导致医疗费用快速增长

在传统的医保支付方式下，大约80%的医疗费用是由第三方来支付的，所以医生对病

人在治疗时很少考虑到病人个人的经济负担能力，同样，由于病人不需要自己支付这一部分的医疗费用，因此，他们也很少去关注医疗费用的价格，从而也就没有了比较。

（4）过度医疗服务导致医疗费用居高不下

由于缺少内在的成本约束和激励机制，加上健康和疾病风险的不确定性高，医疗服务行业的专业化程度高，导致消费者和医疗服务的提供者之间信息严重不对称，当医疗机构可以通过提供医疗服务获取自身经济利益时，很容易导致高新医疗技术手段和价格昂贵新药的不合理使用，延长患者住院天数等手段增加收入，从而造成医疗服务资源的不合理使用和浪费。

医疗费用不合理增长的医保约束机制

（1）增加医保定点医院数量

各地增加医保定点医院数量，加强医院之间的竞争关系，可以在竞争中提高服务质量和服务效率，同时降低医疗服务成本，以便吸引更多患者就医。通过分析，医院数量和社会医疗向保险支出呈负相关，医院数量越多，医保支出就越少。因此，增加医保定点医院的数量，有利于降低医疗服务费用。

（2）调整个人支付比例及起付线

我国目前需要个人支付的医药费用分为三个部分：一是在起付线以下的由个人用现金或个人账户支付；二是起付线以上进入社会医疗保险统筹账户，实行共同支付；三是医疗费用超过封顶线由个人或商业医疗保险支付。这一政策在一定程度上加强了患者的费用意识，从而也对医疗保险费用起到了约束作用。

（3）完善医疗保险支付模式

要降低我国医疗费用，必须完善我国的医疗保险支付方式。具体可以采取按服务项目和按病种付费相结合的方式。其中，门诊医疗费用按项目付费，简便明了有利于降低管理费用。住院费用按病种付费方式，可以减少病人的平均住院天数，降低病人住院费用。

（5）合理调整医疗保险缴费比例

我国医疗保险个人和单位缴纳比例不合理，也会导致医疗费用的不合理增长。法定的医疗保险缴费基数都设有封顶线和保底线，收入超过封顶线的不再多征缴，收入低于保底线的可免缴费义务。每年政府也会对封顶线和保底线进行适当调整，适时调整个人和单位的缴费比例，在一定程度上也可控制医疗费用的增加。

建立医疗保险激励机制

（1）建立对医疗机构激励约束机制

社会保险机构可以根据往年各个定点医院的门诊诊疗费用和住院费用进行分析，并向社会公布，患者可以自己斟酌，根据自己的需要和经济状况进行选择。从而也在各医疗单位之间形成一个良性竞争，从而达到降低医疗费用的效果。

（2）建立医院评级机制，引导医疗消费的市场需求

医保单位可建立医院评级机制，对不同医院的医疗服务和收费情况进行综合考评，让患者更加了解医院的情况，从而也可以对患者的就医进行引导。医院由于互相竞争，会不断完善自己的服务方式，这也是一种阻止高额利润的有效方式。

（3）实行医院淘汰机制和自我举荐，优胜劣汰的形式

社会医疗保险机构应对各医疗机构进行实地考察、调研、分医院级别、参保人员满意度等，从中选取定点医疗机构，并且每年进行考评，满意度高的继续进行定点，并给予一定奖励，满意度低于要求的解除定点。这样的鼓励与约束政策相结合，奖优惩劣，优胜劣汰，公开透明，见效速度快。

为让患者更好更低成本的就医，为积极推进公立医院的改革，进一部强化公立医院内部管理，加强医院医德医风的道德建设，控制医药费用的不合理增长，各医疗机构逐步建立起控制医疗费用不合理增长的长效机制。我国政府也发布了相关文件对此进行实施。本文也从几个角度对医疗费用不合理增长进行了简单的分析，并就此提出一些措施和建议。经济在不断发展，社会也在不断进步，因此我国的医疗技术水平和服务也要跟上。加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，都是公立医院更以后好发展的重要责任。