经济体制改革下我国医疗卫生服务均等化发展研究

江瑾钰

在渐进式改革蛇过程中，从转型速度上看，我国采取的是渐进主义；而从转型顺序上看，我国采取的是先经济改革后政治改革。毫无疑问，我国的转型取得了巨大成功。然而，虽然我冒在转型过程中克服了许多制度政策上的难关如财税改革、教育改革等，但是面对复杂的环境，当局者也只能“摸着石头过河”，不可避免的会在制度选择中付出试错成本。我国政府在医疗卫生体制改革的路上也曾经徘徊与迷茫，也因此而付出了不小的代价，如出现了“看病难、看病贵”、“以药养医”、“因病返贫、因病致贫”等现象。而在这些不合理现象的背后，我们更应深思其似乎B经违背了医疗卫生体制改革的初衷——卫生公平。因此，本文将结合不同的经济体制改革背景，来阐明医疗卫生服务均等化发展状况。

经济体制改革

医疗服务均等化 收入再分配效应

医疗卫生服务使用的体制性差异及其后果

（1）计划体制下的医疗卫生服务使用

从建国初期至改革开放我国的医疗卫生体制得到了大多数国家的称赞与认可，那时我国政府的主要职能为收入再分配、计划和供给。继而政府在医疗卫生领域较为积极，无论是在履行规制还是供给的职责上政府都不负所望，也因此带来了医疗卫生体制繁荣的20年。在我国城镇，实行的是公费医疗和劳保医疗，受益群体包括所有事业单位及国营单位，医疗卫生费用为由财政主导的免费医疗。我国城镇的医疗卫生服务机构均为公立医院，医生的工资由财政统一支付。并在政府的规制下，医疗衛生服务和药品等治疗费用也在可控范围内，同时，如果医院出现赤字，可随时向政府提出补贴申请，这些做法使得穷人和未纳入保障的人都能够支付的起医疗卫生服务费。而在农村，当时倡导的是合作医疗，受益群体为参与合作医疗的农民，医疗费用由集体和个人共同分担。我国农村合作医疗的开展主要依靠“赤脚医生”，而治疗需要的药品主要来源于赤脚医生种植、采摘、制作的方式供给，这种医疗卫生服务和药品供给方式无疑将医疗卫生成本降至了最低，这在一定程度上解决了农村群众看不起病、吃不起药的问题，很快农村合作医疗便在全国普及开来。

可见，在计划经济体制改革的背景下，无论是城镇还是农村，较小的收入分配差距使得医疗卫生服务使用的均等化得以保证，并获得国际上的高度赞誉，成为世界卫生组织在全球范围内推广的初级医疗卫生服务运动样板。然而，既然称之为“初级”，一定还有很多值得改进的地方。从城镇来看，这种由财政兜底的公费医疗，会造成患者过度使用医疗卫生资源。同时，患者丧失就医选择的权利，均是按照居住地或工作单位来确定就医机构，并逐级转诊。而作为拥有“铁饭碗”的医生由于缺乏激励机制，无形中也会引发医疗卫生服务效率低下的问题。而在农村，是否参与合作医疗完全属于自愿行为，同时其推行也取决于各农村的生产发展状况，这也带来了各农村之间医疗保障程度的差异。总体来看，虽然当时医疗卫生服务质量可能存在一定的差异，但是在政府的规制下医疗卫生服务成本一直保持在较低水平运行，同时，不断加大的政府卫生支出保障了城镇居民及农村群众的相对均等的医疗卫生服务。进一步地，这种卫生公平也保证了人民的健康平等，改善了我国整体健康水平。因此，计划经济下的收入再分配及财政集权，促进医疗卫生服务均等化目标的实现。

（2）市场化体制下的医疗卫生服务使用

从改革开放初期至分税制改革期间，当时伴随着我国的经济体制改革，我国各级政府缺乏对市场经济的全面了解的情况下，急于将医疗卫生体制改革思路转向市场化，以此减轻政府财政在医疗卫生服务领域的压力。这种做法无疑会引发诸多不合理的现象。财政分权改革弱化了财政汲取能力，进而迫使我国政府在医疗卫生务领域由财政主导向市场主导转型，继而政府鼓励社会与个人资本进入医疗卫生服务市场，此时我国医疗卫生体制告别了公费医疗时代，取而代之的是以个人现金支出为主的医疗卫生服务。在市场经济改革的背景下，自然要求政府减少对医疗卫生服务市场的干预，从而降低政府卫生支出占卫生总费用的比例。

但是，伴随着政府卫生支出的减少，与医疗卫生服务等相关的配套制度却并没有跟的上这一举措。在我国城镇，市场经济体制下的放权让利，即中央给我国地方政府和企业更多财政自主权，这使得地方政府获得了许多原来不曾有过的财政管理权。长此以往，中央财政汲取能力被削弱，进而导致中央政府的财政体系不足以支撑持续增加的公费医疗卫生服务费用。而政府卫生支出的降低，意味着医疗卫生筹资结构中社会卫生支出与个人卫生支出的增加。然而，市场经济中巨大的竞争导致大量国企衰落甚至破产，造成大量工人失业，自然地，城镇基本医疗保险也成为无源之水、无本之木。而在当时许多新兴的非国有企业如私企、外企等，也在发展壮大的关键时期，多数企业为了维持生存也尽可能的减少承担社会责任，这使得许多城镇居民的医疗卫生服务得不到保障。与此同时，我国城镇的医疗卫生机构的直接财政补偿机也被削弱，迫使医疗实行自负盈亏的管理制度。自然地，由于医患双方存在强烈的信息不对称及国家对依靠药品创收的激励机制，“以药养医”的现象随之而生，而紧随其后的则是医疗卫生服务费用的快速的不合理上涨。

可见，无论是城镇还是农村，都面临着医疗卫生筹资结构的转型，并伴随着市场经济改革，尤以个人现金支出为主的医疗保障体制较为普遍。但是，在过渡时期的医疗卫生体制缺乏整体的改革方案，及医疗卫生体质改革的严重滞后，并伴随着收入分配差距的持续扩大，不可避免地会引发医疗卫生服务使用不公平问题。同时，在许多沿海发达城市，财政分权带来了各级地方政府财政收入水平的差距，而中央调控各省份间医疗卫生服务发展不平衡及消除其外部性的宏观经济管理能力却在减弱，进而加剧了各地区居民的医疗卫生服务使用差异。总之，医疗卫生体制的长期缺位及政府供给不足，导致以个人卫生支出为主的医疗增加了个人医疗卫生服务使用风险，造成了由个人收入决定就医与否的畸形医疗卫生服务体系，进而带来国民健康不平等，危害国家整体健康水平。换言之，在财政分权时期，我国开始滋生由支付能力决定的医疗卫生服务市场的不公平问题。

政府卫生支出对医疗卫生服务使用不公平的作用机制

从上一节可以发现，我国自改革开放以来的医疗卫生体制改革并不成功并由此引发了严重的社会不平等。同时，由于财政分权削弱了中央政府财政汲取能力，因此，在这之后我国开始实行分税制改革，目的是为了取代原有的财政包干的体制。进一步地，在分税制改革之后我国重新确立了政府在医疗卫生服务市场中的重要地位。并于2003年和2009年分别提出了新型农村医疗合作制度与城镇新医疗卫生体制改革。与此同时，医疗卫生筹资结构的转型成为缓解医疗卫生服务使用不公平的主要手段，而其中增加政府卫生支出占总卫生费用的比例也自然成为政府纠错过程中的重要经济举措。换言之，面对医疗卫生费用的持续不合理上涨，及由此引发的与收入相关的医疗卫生服务使用不公平的问题，政府转向对医疗卫生筹资结构的讨论。即虽然城镇和农村拥有不同的医疗卫生体制，但是政府在医疗卫生服务领域的供给职责仍应重新确立，其中，我国政府的普遍做法是不断增加其在医疗卫生领域的投入。进一步地，本节将对政府增加医疗卫生资源供给这一举措，对宏观层面如整个国家，中观层面如医疗机构及微观层面如个人的影响展开论述，以期找到政府干预对缓解医疗卫生服务使用不公平的作用机理。

（1）政府医疗卫生服务投入与卫生公平的内在逻辑

在改革开放至分税制改革期间，我国正经历着严重的财政危机，并由此引发的严重医疗卫生服务使用不平等。面對这一局面，从宏观经济管理的角度来看，政府开始推行分税制改革，扭转了中央政府财政汲取能力骤降的险峻局势。可见，分税制改革重塑了中央与地方政府的关系，并重新收回了中央在包括医疗卫生服务等重要领域的经济管理权利，为政府再次回归医疗卫生领域打下了坚实的经济基础（陈硕，2010）。同时，伴随着我国中央财政汲取能力的增强，我国开始要求不断加大政府卫生的投入，并先后于2003和2009年提出并实施新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度，这无疑体现了政府在维护医疗卫生公平职责的回归。

政府医疗卫生服务供给的增加，可以直接提升居民使用医疗卫生服务的可及性，以及缓解医疗卫生服务使用的不公平。医疗卫生服务中最重要也是最基本的一环是基本公共卫生服务，它的服务内容是根据我国居民的健康需要与财政供给能力确定的，既有面向居民的公共卫生服务，如建立居民健康水平档案，也包含个体的公共卫生服务，如疫苗接种，疾病防治等。2009年国务院提出了进一步深化医疗卫生体制改革的战略决策，坚持以公益、公平和人人享有基本医疗卫生服务为导向，提出了将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，并正式从基本公共卫生服务着手逐步实现均等化目标。均等化目标的内涵是，我国居民均可以根据健康需要来选择基本公共卫生服务，而不依赖于支付水平，更不是指每个人都必须享有均等的公共卫生服务量。进一步地，均等化目标导向下，随着中央财政汲取能力的逐渐加强，我国不断增加对的投入，进而基本公共卫生服务范围与项目也随之扩大。我们发现，我国现阶段的基本公共卫生服务是面向城乡居民，并向所有居民免费提供。可见，均等化目标的实现依赖于政府对基本公共卫生服务市场的资金投入。换言之，基本公共卫生领域的政府财政投入可以在一定程度上增强医疗卫生服务使用的可及性，缓解医疗卫生服务使用不公平，最终实现国民健康公平的目标。

（2）政府医疗供给的收入再分配效应

增加的政府卫生支出不但可以缓解医疗卫生服务使用的不公平，同时，作为政府调节各区域间医疗卫生服务使用差异的经济手段也具有重要的意义。根据假设一可知，我国存在与收入相关的医疗卫生服务使用不公平的问题，即医疗卫生服务具有“亲富人，远穷人”的特点。同时，结合政府在医疗卫生领域的持续投入，如果增加的政府卫生支出可以在人群中公平的分配卫生费用分摊比例，那么就可以缩小由医疗卫生服务负担能力引发的不公平问题。因此，本节将试图对政府卫生支出的收入再分配效应的作用机理展开论述。

国家层面的医疗卫生支出，即卫生总费用（THE）可分为三个部分，个人卫生支出，社会卫生支出与政府卫生支出。图3-2反映了1980-2016年间我国医疗卫生筹资结构的变化趋势，其中可以看出政府卫生支出与个人卫生支出呈反向替代关系（彭浩然等，2016）。同时，如果卫生总费用的增长取决于个人卫生支出的增加，那么，卫生系统支出的增加可能会加剧卫生服务使用的不公平（Aaron et al.，2015）。这是因为，个人卫生支出与医疗卫生服务使用率是成正相关的，即个人卫生支出的增加会破坏家庭生活水平，加剧家庭贫困，甚至出现因病返贫的恶劣情况。这意味着，伴随着我国政府卫生支出增加和基本医疗保险的普及，个人卫生支出占卫生总费用的比例在逐渐降低，这在某种程度上会释放居民的医疗卫生需求，提高医疗卫生服务使用率。

可见，从宏观层面分析，政府卫生支出的增加可以取代部分个人卫生支出，进而降低居民面对使用医疗卫生服务的财务风险，缩小由收入分配差距带来的医疗卫生服务使用不公平。换句话说，我国增加的政府卫生支出是可以降低个人卫生支出在医疗卫生服务中的决定作用，改善由支付能力决定的医疗卫生服务使用不公平的问题。因此，本文认为增加政府卫生支出在医疗卫生服务中的医疗费用分担，使其更平等地分摊到我国居民中，会缓解与收入相关的医疗卫生服务使用不公平。

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