Mini—CEX教学在医学培训生初次和末次培训合格率比较的Meta分析

郑坤　李香玉

[摘要] 目的 通过Meta分析评价Mini-CEX教学对医学培训生临床诊断及操作技能的提高效果。方法 计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）中关于Mini-CEX教学对临床医生及医学实习生培训的RCT及类试验性研究，对符合质量标准的研究进行分析。结果 共纳入5篇文献，2篇随机对照试验及3篇类试验性研究，包括232例培训对象。Meta分析结果显示，Mini-CEX在医学培训生的培训中，临床诊断的合格率明显提高，且有统计学意义[OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.000 01]；操作技能合格率明显提高，且有统计学意义[OR=4.97，95%CI（3.34，7.40），Z=7.88，P<0.000 01]。结论 Mini-CEX教学法可显著提高医学培训生的临床诊断及操作技能。

[关键词] Mini-CEX；临床诊断；操作技能；Meta分析

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（b）-0179-02

临床实践能力培养是国内外医学教育普遍关注的问题[1]，其中重要的一部分是临床诊断和操作技能。Mini-CEX（mini-clinical evaluation exercise）与以讲授为主的传统教学模式不同，主要是用以评价住院医师的临床能力的一套测评工具[2]。该研究基于循证方法，探讨Mini-CEX教学法对医学培训生的临床诊断及操作技能的提高效果，为制定相应培训方案提供证据支持和指导建议。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索2012—2017年国内公开发表的各类型研究。采取主题词和关键词相结合的方式，以“Mini-CEX/迷你、教学/培训、医生”检索CBM、CNKI、万方数据库、VIP数据库系统。根据检索策略进行，文献检索过程由两名研究人员达成一致，共同完成，对有分歧的文献，请第三方进行裁决。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计 该研究纳入的类型为RCT或类试验研究，文献限中文。

1.2.2 纳入对象 临床医生及医学实习生。

1.2.3 干预方法 采用Mini-CEX教學法干预，对初次和末次干预进行临床诊断及操作技能提高的比较。

1.3 结局指标

采用Mini-CEX 量表进行测评，包括七种能力考核项目[3]。因量表由外文翻译，信效度的确定等因素，中文成形的量表评估项目名称有所改变，因此，该次系统分析主要针对相同的两个项目临床诊断和操作能力的合格率进行比较。

1.4 文献质量的评价

按照2011年Cochrane Handbook（5.1.0）质量评价标准，由2名研究人员对纳入的文献进行独立评价[4]。原始研究完全满足评价标准为A级；部分满足为B级；完全不满足为C级。两位研究者在独立评价完成后，讨论结果并达成共识，如存在意见分歧，请第三人解决。

1.5 资料的提取

形成正式的文献提取表，内容包括：作者、发表时间、样本量、观察对象学历、干预时间、措施、干预评价方法及结论。

1.6 资料分析

使用RevMan 5.3软件对资料进行分析。首先检验各研究间是否存在异质性，I2≤50%，可认为同质，选用固定模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

初检相关文献188篇，均为中文文献，剔除重复文献及明显不符合纳入文献，共收录136篇，经阅读题目、摘要，保留相关82篇；阅读全文，根据纳入、排除标准再次筛选，判断其研究设计、主题、方法是否符合纳入标准，阅读全文后保留22篇；由两名研究人员达成一致，对有分歧的文献，请第三方进行裁决最终选择5篇[5-9]纳入分析，见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价

根据Cochrane Handbook（5.1.0）质量评价标准，纳入文章质量均为B级。

2.3 干预的具体实施

纳入的5篇文献，研究对象共232例，采用Mini评价量表进行评分初次评分后，采用Mini-CEX教学，对临床诊断及操作技能初次和末次的合格率进行比较。

2.4 文献的综合评述

①Mini-CEX教学临床诊断项目的初次和末次效果评价，结果描述：I2=0%，小于50%，森林图选用固定模型。合并效应量OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.00001。Meta分析说明Mini-CEX在医生培训临床诊断项目中，可明显提高临床诊断的合格率。

②Mini-CEX教学操作技能项目的初次和末次效果评价，结果描述：I2=0%，小于50%，森林图选用固定模型。合并效应量OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.00001。Meta分析说明Mini-CEX在医生培训操作技能项目中，可明显提高操作技能的合格力。

2.5 发表偏倚及敏感性分析

该研究纳入的文献数量较少，且纳入分析的文献方法学质量总体一般，不能排除偏倚性的存在，故对本研究两项观察指标随机和固定模型进行比较，发现两组模型合并的OR及95%CI无本质性改变，故认为此Meta分析稳定性较好[10]，可合并分析。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

该次纳入的5篇文献，2篇RCT，3篇类试验研究，2篇RCT虽然说明是随机化分组，但均未说明随机化分组的具体策略。由于干预方法很难实施盲法，导致纳入的研究方法学质量均为中等。5篇文献干预的时间不同，对本次研究的结果论证有一定的影响。

3.2 采用Mini-CEX教学的意义

临床诊断及操作技能是一名临床医生必备的能力[11]，Mini-CEX的7项评量基本涵盖了以上各方面的内容。通过Mini-CEX量表测定，医生或医学实习生初次考评的临床诊断及操作技能的评分合格率均较低，在随后采用Mini-CEX教学法培训中后，再次应用Mini-CEX量表测定合格率，通过Meta分析进行整合，初次与末次进行比较，差异有统计学意义，临床诊断及操作技能合格率均显著提高。分析原因，考虑与以下因素有关：①采用Mini-CEX教学，应用灵活性强，可随时随处操作；②Mini-CEX教学更注重被考核者所处情景下的行为是否合乎逻辑，更人性化注重医疗技术、服务态度及人文沟通等方面；③考核过程中可适时反馈，让被考核者及时明确问题所在，不仅激发学习兴趣，而且印象深刻；④Mini-CEX一般在20～30 min内完成，耗时短。总之，Mini-CEX教学简便易行，它的推广实施有利于医生及医学生临床诊断及操作技能的提高。

3.2 评价的局限性和对未来研究的启示

下列因素可能使该次研究的结果存在一定的局限性。①该次调查仅检索了中文文献，没有查找外文文献，资料收集还不够全面；②该次Meta分析样本量小，未提及样本量的估算，期待更进一步的高质量的研究，为临床低年资医务人员的培训提供更有力的证据支持；③纳入文献因方法学缺陷也可能对试验结果的可靠性产生影响。

[参考文献]

[1] 周晓峰，刘庆鱼，陈鸿丽，等.Mini-CEX 在醫学生临床能力培养中的应用[J].中国现代医生，2015，53（7）：115-117.

[2] Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al.The mini-CEX（clinical evaluation exercise）：a preliminary investigation[J].Ann Imern Med，1995，123（10）：795-799.

[3] 付海英，杨凤娥，胡建达，等.Mini-CEX 在住院医师规范化培训中的应用现状和展望[J].海峡科学，2016（3）：64-68.

[4] Higgins JPT， Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version5.1.0[EB/OL].（2011-03-01）[2014-07-12].http：//handbook.cochrane.org/.pdf.

[5] 宁建英，陈波，谷强，等.探讨Mini-CEX在儿科教学中的应用[J].中国继续医学教育，2017，9（25）：8-10.

[6] 周晓峰，刘庆鱼，陈鸿丽，等.Mini-CEX在医学生临床能力培养中的应用[J].医学教育，2015，53（7）：115-117.

[7] 周涛，王秀清，许景伟，等.Mini-CEX在普外医学生临床教学中的应用[J].医药卫生教育，2016（9）：113-115.

[8] 周涛，王秀清，许景伟，等.Mini-CEX工作坊对医学生临床实践效果的评价研究[J].创新教育，2015（36）：194-195.

[9] 童方丽，元配燕，许浩彦，等.PDCA循环结合Mini-Cex在口腔住院医师根管治疗质量管理中的应用[J].继续医学教育，2017（30）：6-7.

[10] 项俊之，季诚，许彬，等.TBL教学法对护生学习效果影响的系统评价[J].现代预防医学，2017，44（3）：571-576.

[11] 郑悦平，李映兰.我国社区护理发展需求、现状与对策[J].中国医学伦理学，2007，20（3）：87-88.

（收稿日期：2018-02-10）