医院病案管理现状与发展趋势

何伟

[摘要] 医院病案是患者的病历、检查化验单、患者签字、医嘱单、护理记录等各项纸质书面材料，记录了患者整个病情变化、治疗的过程，并具有法律意义。加强病案管理，保护患者隐私，正规医疗流程，注重病案质控，对降低医疗风险、减少医患间安全隐患、保护自身利益等均有着重要意义。该文立足于医院病案管理现状，分析其不足与相关原因，并对其发展提出相应对策。

[关键词] 医院;病案管理;现状;发展趋势

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（b）-0079-02

病案，是医院资料库中相当重要的部分，是病人就医住院过程中产生的所有相关资料，对以往的病史、病情严重情况、治疗效果等均提供了切实有效地依据，随着医改政策的不断推进，对病案管理的需求也越来越大，而且，随着信息技术的飞速发展，病案信息化也在不断地改进其管理模式。

1  病案管理的现状与问题

1.1  病案管理经历的发展阶段

我国的病案管理主要经历了几个阶段，在1980年以前，全国医院采取的是纯手工管理，因为所有病历资料均要医生手工书写，病案全部为纸质文件，并且没有规范化的要求，没有专门的学科建立。1980-20世纪90年代中期，随着病案管理学科的建立，医院病案管理逐渐规范化，有些医院病案室内部开始建立计算机系统。20世纪90年代中期以后，由于信息技术的发展，医院陆续建立了病案信息库，但基本是电子信息库与纸质病历共存。2010年，我国开始部署建立数字化的信息平台，成立电子病历试点，并逐渐开始普遍于各个医院，病案管理跃入一个全新的时代。

1.2  病案管理的现状

目前，各家医院仍无法完全摆脱纸质病历，仍需要电子病历档案与纸质病历共存，病案室内除了电脑信息库，仍有大量的纸质病历档案需要保存，病案管理需要病案管理科、医院信息科，以及医疗行政部门共同管理。病案管理科室负责病案室内所有纸质档案的归纳整理，并将纸质档案信息逐步录入电脑信息库，由信息科专职人员对电子病案系统进行维护，医疗行政部门则需要负责对病案质量的监督管理。

1.3  病案管理的问题

多个部门的共同管理，以及纸质病案逐渐被电子病案代替的新旧更替过程，必将存在许多问题。①在部门管理方面，上述病案管理室、信息科与医疗行政部门三方，工作的注重点不同，有时不能做到很好的协调，万一出现问题时，可能会出现权责不清，不能完全责任到人，有可能出现“踢皮球”的现象，找不到专门解决问题的人。而且，在这个新旧更替的时期中，医院支持的重点会转向电子信息库的建立与维护，对病案管理科手工操作的部分，支持度则会下降，资金投入、人员配备方面都不足，导致管理方式欠稳定，影响病案管理效率。②很多医院对病案管理认识不清，没有完全意识到病案在处理医疗纠纷、保障医院医生权益以及提高医疗服务质量中的重要作用，对病案质量没有严格的把关，对病案录入信息没有严格的监控，信息科维护不及时，为医疗事故、纠纷等埋下安全隐患。③对管理人员没有明确的绩效考核制度，管理人员素质良莠不齐，在新的病案管理模式尚未完全建立期间，医院对管理人员的培训不足，很多管理人员学历偏低，经验、认识较老套，无法适应新的管理模式，与医院信息化发展要求相差甚远，甚至有些对病案归类编码、存留病案的操作流程、查阅等都不熟悉，影响了病案管理的规范化与合理化。并且，由于对病案管理科室资金投入不足，对管理人员没有行之有效的激励机制，许多管理人员没有责任感，对纸质病案也没能做到妥善保存。

2  现阶段病案管理的重点

2.1  针对存在的问题加强管理

在日常管理工作中，管理人员的素质是最重要的，医院需要加大资金投入，建立有效的激励机制，合理的绩效考核标准，从根本上提高管理人员的责任心，并且针对病案管理进行规范化培训、新模式电子病历管理的相关业务培训，在管理人员中普及疾病分类编码知识，提高编码质量，培养病案管理学科专业技术人才。在实际工作中，需加强病案室工作人员与医保、财务、信息科、医疗行政部门等工作人员的交流、溝通与协作，并需密切与临床医生的联系，在病案整理中一旦发现问题如资料缺乏等情况，及时与临床医生沟通，补齐资料等，尽可能减少医疗纠纷的隐患。针对疾病诊疗临床路径加强技术支持，并需对出院患者进行定期随访，满意度调查等，定期反馈给临床科室，帮助临床科室建立起有效的医疗反馈制度，进一步提高诊疗质量与患者满意度。

2.2  开拓服务内容，加强信息安全管理

近年来，随着患者对自身医疗安全的关注度提高，各单位对职员医疗保障度的提高，许多患者出院后需要复印在院期间相关医疗资料，如大病历、出院小结、在院期间各种检查及抽血化验的结果等，通过统一的数据库，可以由患者自行到病案室打印结果，或者在办理出入院处直接开设病案复印窗口，让患者在结账时顺便获取上述需要的病案资料，也可以考虑由患者留下有效地址与联系方式，在主管医生整理好病历资料后，由病案室直接将患者所需资料打印出来，快递至患者的联系地址，进一步方便患者。

随着信息技术的飞速发展，现代人已几乎无隐私可言，特别是公众人物任何言行都可能出现在网络上。但医院对患者的隐私信息是需要严格保密的，因此，在信息安全上，需加强信息化建设的系统维护，加强保密安全措施，避免外界U盘等与内部电脑端口共用，加强管理人员的保密意识，以免出现病毒侵入、病案资料被窃取、患者隐私外泄等情况。

2.3  加强病案管理数字化建设，完善质控体系

随着医院运行时间的延长，规模的扩大，接收患者人数的增多，病案资料势必是越来越多的，纸质病案资料对病案室库房面积的要求也越来越大，但在医院房屋面积有限的情况下，可以考虑病案管理储存外包给专业管理机构，减轻医院本身的储存压力，还能规范化管理。在资料的使用上，可以考虑通过病案扫描的方式，将所有纸质病案全部入数据库，每份病案有固定的编码及患者的ID号识别，便于查询，也减少了由于病案资料可能的丢失、毁损带来的巨大损失，也降低了可能因管理人员在录入信息过程中产生的人为错误，但这需要建立在加大信息化建设资金投入、系统精良维护的基础上，以免信息中心维护不佳导致病案系统瘫痪的情况。

在病案质控上，需健全管理机制，不仅需质控病案的编码是否合理，临床路径的录入是否完善，还需对医生病程的质量进行把关，发现问题需及时通知医生整改，以保证医疗文书部分有一定的法律保护效应。

3  病案管理今后的发展趋势与相应策略

3.1  病案管理需有效实现新旧模式更替

信息技术的发展，正在不断改变各单位的工作模式与管理模式，病案管理也一样，病历的信息化必将替代传统的纸质病历，并且，在这种替代转型中，势必会不断涌现出新的信息病案模式，需要管理人员不断更新理念，以不断适应新的管理模式要求。因此，医院应针对转型做出相应的措施，让病案管理人员积极主动地参与到转型中去。而且，由于模式的转变，病案信息的载体逐渐从纸质实物转移到电脑数据信息，管理模式也从储存实物的库房管理，转变到电子病历的信息系统管理，管理的重点，由保持库房整洁卫生、减少病案因环境不适导致损坏、信息缺失，对纸质病案的归纳整理、装订、裁剪，转移到对电脑信息内容的输入，以及相应的信息处理、保密、维护等，并需对信息的服务功能不断进行开拓和创新，以提高患者的满意度。

3.2  病案管理学科适应信息化发展

病案管理的模式是不断前进变化的，随着时代的发展、技术的进步，病案也经历了由纯手工，到纸质与电子病历共存，到电子病历为主，纸质病历为辅，各阶段的转变都是一个循序渐进的过程，各阶段都有各自的特点，有一定的发展规律。医院应把握这种规律性，在不同的阶段寻求其不同的特点，做好不同阶段间的过渡，确保在转型期各项工作的展开。

在当前的形势下，为顺应病案管理信息化的发展，应完善人员专业培训，培养病案信息管理专业人才，尽快建立固定的专业人才队伍，对全院病案实行综合管理。而且，医改相关部门，也应顺应病案管理的发展趋势，对病案管理学科内容进行修改与完善，填补入现今及今后需要更新的内容，实现学科的转型，加强对实践操作的指导。

3.3  病案管理领域的拓展与融合

电子化信息管理，让病案的查阅、使用更为方便快捷，让全院的病案能得到统一管理，并可以突破以往医院各归各管的局面，建立全市、全省、甚至全国医院系统的大平台，实现不同医院之间、医院与社区卫生院之间的医疗档案衔接，进一步方便患者，也让主管医生在接诊时，对患者以往病史、用药的记录能一目了然，避免了询问患者本人可能出现的病史提供不详尽的情况，而且避免了患者因以往病历资料保存不完善，部分病历资料丢失后，对以往的手术记录、相关疾病情况查无可循的情况，为医生的医疗服务提供了便利与实际情况下的指导，甚至可以凭借信息库资料，对疑难病例开展几家医院专家同时的线上会诊，对疾病的诊治提供了更为便捷、高效的方式。而且，可以通过大数据库的建立，将一些临床辅助科室，如病理、临床检验等科室的数据一同纳入，包括病理标本染色后镜下的形态等直接拍照上传，也避免了患者转院后需回该院借取病理标本的手续，进一步为患者及医疗提供了便利，提高了医疗服务质量与患者满意度，减少了医疗摩擦。

4  小结

现阶段，我国各医院需要根据病案管理的现状，找寻其中的不足，新旧模式衔接上出现的问题进行整改，做好新舊模式更替的过渡，不断提高病案管理专职人员的专业技术与责任心，顺应病案管理学科的发展趋势进行病案管理改革，用行之有效的办法，提升医院的医疗服务质量，提高患者的医疗满意度，尽可能减少医疗纠纷、医疗摩擦等，保护患者的隐私、利益，同时也做到保障医院、医生本身的权益，用便捷、高效的方式，不断探索医院病案管理的发展趋势，以促进医院的整体发展。

[参考文献]

[1]  尹巧莲，尹巧琴，谢婉芬.浅析病案管理现状及其改善措施[J].中国医学工程，2014（1）：185，188.

[2]  郭红，赵倩，赵琳，等.病历复印法律知识在医院病案管理中的应用探讨[J].中国医学装备，2014（12）：86-88.

[3]  阎景红，孙子君，单志桂，等.病案信息服务的问卷调查[J].中国病案，2015（11）：4-7.

[4]  林明霞，耿辉，刘婷婷，等.新形势下病案管理工作面临的压力与思考[J].医药前沿，2014（15）：138-139.

[5]  李海瑛，徐旭，季芳，等.病案管理持续改进的策略[J].解放军医院管理杂志，2015（5）：417-418.

[6]  张梅.新医改形势下医院病案管理的改进措施[J].中国保健营养，2013，23（7上旬刊）：4003.

[7]  胡桂周，周洪波，易薇.病案管理人员的岗位意识[J].中国病案，2012，13（4）：10.

（收稿日期：2018-05-12）