中美神经外科住院医师培训体系的比较与思考

朱巍 崔萌 张猛 马晓东

[摘要] 住院医师规范化培训在我国各省份地区已经全面普及开展，旨在通过系统化、规范化的临床能力培训，使得“医学生”向1名真正的“医生”成长。这一制度的推广对我国医学教育改革及医疗水平的提高具有重要意义。美国的住院医师培养制度已有近百年的历史，通过数十年的积累实践，已形成完整的、系统化、规范化的培养体系。该文旨在通过中美两国住院医师培训制度体系差异的对比和分析，总结中美两国住院医师培训体系各自的特点与优势。

[關键词] 住院医师；规范化培训；神经外科

[中图分类号] R192 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（b）-0013-03

Comparison and Thinking on the Training System of Chinese and American Neurosurgical Resident Physicians

ZHU Wei， CUI Meng， ZHANG Meng， MA Xiao-dong

Department of Neurosurgery， No. 301 Hospital of PLA General Hospital， Beijing， 100853 China

[Abstract] Resident standardized training has been widely carried out in various provinces of China. It aims to make "medical students" grow to a real "doctor" through systematic and standardized clinical ability training. The promotion of this system is of great significance to the reform of medical education and the improvement of medical level in China. The resident doctor training system in the United States has a history of nearly one hundred years. Through decades of accumulation and practice， a complete， systematic and standardized training system has been formed. This paper aims to summarize the characteristics and advantages of the Chinese and American resident doctor training systems by comparing and analyzing the differences between the two countries.

[Key words] Resident； Standardized training； Neurosurgery

国家卫生计生委联合教育、财政等6个部门制定出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。于2015年正式启动我国住院医师规范化培训制度建设，扎实稳妥推进住院医师规范化培训工作，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，即所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师全部需接受住院医师规范化培训。美国自1893年起就已经开始探索发展住院医师规范化培训制度，经过百余年不断的发展与改善，已经成为了西方医学教育的典范与标准。而我国的住院医师培训制度从2006年的最初试点到今天的全面推行不过十年时间，尚处于起步阶段。

1 美国住院医师培训体系概况

1.1 教育背景

美国的医学教育体系与我国明显不同，医学院教育在美国属于研究生教育。申请人在申请美国各大医学院之前须获得相关专业的理工科学士学位，并且要通过MCAT考试（the Medical College Admission test， 医学院入学考试 ）才能进入医学院学习。全美每年医学院招生总规模在16，000人左右，因每年招生规模有限，因而进入医学院的学生绝对是千百人里挑一的尖子生[1]。医学院的学习时间为期4年，其前2年为基础教学，结束时需参加USMLE step1（United States Medical licensing Examination，全美医师资格考试），通过后方可进入后2年的临床实践学习，医学生在毕业之前需通过USLME step2考试才可毕业并获得医学博士学位（Medical Doctor，MD）[2]。取得学位后可通过NRMP（National Residency Match Program，全美住院医师匹配系统）向全美各大医院申请住院医师培训职位[3]，在培训后的第一年参加USMLE step3考试通过后可以取得美国医师执照。所以在美国取得医师执照需要3步的考试，如果各部分考试均顺利通过也至少需要数年的时间。在取得医师执照后，还需接受为期3～7年不等的住院医师培训，通过严格规范化的考核与评估才能获得专科医师证书，真正意义上从1名医学生成长为1名合格的医生[4-5]。

1.2 培训内容

美国的住院医师培训已有近百年的历史，已经形成了系统化、规范化的教学体系[6]。全美共有1 700家医院提供住院医师培训职位，各个专业、医院名额竞争激烈，一些热门专业的申请成功率不足1%[7]。培训时间因各个专业而异，外科培训时间稍长，通常为5～7年。神经外科由于其专业性和复杂性，培训周期是所有专业中最长的，为期7年。住院医师培训包括两方面内容：临床技能培训和科研能力培训。以俄亥俄州立大学为例，这里每年招生神经外科住院医师2～3名，培训周期为7年[4]，其中在第1年中，医师要在普外科、ICU等相关科室轮转，对外科基本病种的诊治操作进行学习，第2年和第3年要进入神经外科各亚专业轮转，培训内容包含：神经系统肿瘤、脑血管病、功能神外、脊柱脊髓、小儿神经外科等专业。第四年，培训医师要求进行基础科研培训，为期1～2年[6]。科研培训结束后再次进入临床，担任高级住院医师或住院总医师，参与各类手术，负责急诊及会诊，安排低年资住院医及实习生的带教。

1.3 培训评估及考核

美国住院医师的培训体制规范，组织严密，行业自律性强，有专业部门及政府监管，评价考核结果真实严格[2]。美国住院医师培训由毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council Graduate Medical Education，ACGME）负责认证和管理。评估与考核贯穿美国住院医师培养的全过程。对住院医进行多维度的评价，力求客观真实。不仅仅包括考试及临床技能，还有基础科研、工作态度、同行互评等多种形式。力求对每名住院医师进行全面综合的评价。培训结束后参加统一的专科医师考试，成为1名在临床工作中独当一面的外科医生。

2 中國住院医师培训体系概况

2.1 教育背景

中国的住院医师规培是建立在本科学历以上进行的，参加中国住院医师规培的包含三类人员：有工作单位的和无工作单位的医学院校毕业生以及在读的专业型硕士研究生。选拔主要通过各医院的考试或各医学院校的硕士统考招收合格人员。参与规培人员学位层次不一，既有本科毕业生，也有硕士、博士毕业生。规培准入条件中对执业医师资格证书也无硬性要求，这都使得不同规培人员的起点水平差异较大。培训结束后要取得职业医师资格证书和住院医师规范化培训证书，从而成长为1名医生。

2.2 培训内容

我国神经外科住院医师培训体系尚处于起步阶段，加之中国幅员辽阔，人口及医疗资源的分布不均[4]，这使得我国住院医师培训体系是基于各省市地区自身的条件而建设，不同地区的培养内容及考核要求不完全相同。中国神经外科住院医师培养分为两个阶段，第一阶段为住院医师规范化培训，第二阶段为专科医师培训。

第一阶段的住院医师规范化培训计划由各省市地区上级部门统一制定，不同专业的培训周期统一定为3年。没有根据不同的专业要求而细分具体的轮转计划，更没有对亚专科轮转的要求。所有专业均为平行科室的大轮转，没有以年度梯度为单位设立相应的阶段性考核标准。培训内容主要为临床能力培养，住院医师在各科轮转时要在上级医师指导下熟悉各种疾病的诊治及学会相关科室的必备临床操作技能，参与各科室病房管理及门急诊。以北京市住院医师规范化培训外科专业要求为例，普外、胸外、神外等各外科从业人员或专业硕士，均需参与33个月大外科轮转，培养计划不会因参与人员专业不同而修改。在培训过程中要完成要求病例的收集及学习，并掌握基础外科的相关操作。在培训结束时成为1名合格的外科医生。

第二阶段的专科医师培训为期4～5年不等，于2017年开始在中国人民解放军总医院、首都医科大学附属天坛医院、首都医科大学宣武医院等具有较高资质的神经外科先行试点展开，要求在神经外科内的各亚专业组进行轮转培养，以中国人民解放军总医院培养内容为例：住院总医师（4个月），神经内科及介入组（12个月），颅内肿瘤组（10个月），神外外伤重症组（9个月），功能神经外科组（4个月），脊柱外科组（3个月），术中核磁室（3个月），显微操作及基础研究（12个月），脑血管病组（8个月）。具体培养计划可因参与人员专业兴趣不同而适当修改，培训结束后可达高年资主治医师水平。

2.3 培训评估及考核

住院医师培训的最终考核由各省市地区的住院医师规范化培训委员会及毕业后医学教育办公室负责，按不同地区的要求内容进行考核。考核主要由两部分组成：①各科轮转结束后的出科考核；②规培培训结束后的地区统考。考核主要检测住院医师的临床从业能力，分为笔试和临床能力考核。考核通过后就具备各大医院行医资格。

3 美国住培制度对我国住培制度的启示

（1）不同专业的培养计划应根据各专业的学科性及专业性“量体裁衣”：设立有专业特色的培养计划。我国的住培周期均为2个阶段，为期3年的规培和4年的专科培训，虽然在时长上与美国体制的7～8年一致，但是没有结合各个科室的具体培养的特殊情况，神经外科与其他外科相比，医师培养周期长，手术难度大，程度精细，因此神经外科医师的住院医师培养应结合其专业特殊性。目前，相对不以培训人员专业背景考虑的平行科室的大轮转虽能保证临床医师均质性[8]，但对专科医师的成长不利，一方面不必要的科室轮转会延长医师培养周期，加重医师个人时间成本及经济成本，另一方面非相关科室的轮转也会降低住院医师的工作积极性，无法保障临床工作质量，不能保证住培制度推广的初衷。例如对神经外科背景的培训人员，由于其专业复杂性，33个月的外科大轮转可以相应增加神经内科、神经影像科、神经病理科的轮转[3]，减少普通外科、泌尿外科等相关性较小科室的轮转时间，提高科室轮转学习效率，保证住院医师真正学有所用。

（2）加强科研意识的培养，培养复合型人才：从长远的角度看，科研能力的培养不仅是有利于医师个人成长，可以加强医疗创新，为我国医疗水平的提升提供源动力。美国住院医师要求的1年科研时间，是不要求有科研成果或论文发表的，是为了培养临床科研兴趣和意识，学习科学研究方法。鉴于我国住培时间短，1年的时间单纯做科研是不切实际的，但可以通过丰富培养内容和学习方式来加强这方面的学习，如参加文献阅读会，定期举办学术讲座及同行间的交流会等形式。

（3）提高准入制度，确保培养质量：美国为了保证其社会卫生人才的高质量，自医学院招生阶段就严格控制招生人数，2010年美国126所医学院共招18 665名学生。每年住院医师数量也是有限制的，美国哈佛大学的麻省总院神经外科每年只能招收2～3名住院医师[9-10]。而我国医学从业人员受教育背景从专科教育、本科教育至研究生教育均存在。加之规培门槛相对降低，基本所有申请人员都可进入住培体系。这就导致了受训人员水平层次不齐，想在短短的3年内，均培养成均质化的临床医师是具有很大难度的。

（4）住院医师培训对研究生培养的冲击：从2015年起，新入学的专业型硕士研究生既为住院医师，硕士3年培养与住院医师培训3年并轨，毕业可获得住院医师培训资格证书。这一政策的出台对研究生招生及培养都造成了不小的冲击。①首先在招生方面，专业型硕士报名火热，报考人数激增；而另一方面科学型硕士因为毕业后无法获得住院医师资格证书，还将再面临额外3年规培，报考人数及分数均有下降。②我国的研究生多是没有临床工作经验的本科毕业生，只经历过本科的医学基础教育，与美国经历了8年医学教育的住院医生相比，涉世尚浅，临床经验不足。③研究生本质还是1名医学生，尤其是硕士培养阶段，对所感兴趣专业的学习及课题的探究，对1名医学生未来的职业成长具有启蒙作用。无论是专业型还是科学型硕士，研究生的培养应该还是以科研能力及课题探究为核心，培养医学生兴趣，为未来提供职业方向。研究生培养与住院医师培养过程融合是有利于医学生的，但决不能因为住院医师的培养而偏废了研究生的培养，这是得不偿失的。因此，目前专业型硕士与住院医师规范化培训的融合以及后续专业型博士与专科医师培训的融合替代是尚有争议的，研究生的培养应与住院医师培训是相辅相成，互相促进的关系，而不是相互结合替代的作用。该研究认为研究生的培养不应完全与住院医的培养相融合，但是硕博士研究生学历可以获得日后住院医师培养年限的相应减短，这样才可以充分发挥学位教育与住院医师培训的最终目标，就像美国体制中的那样，住院医师的培养是学位后教育的重要组成。

美国住院医师制度的规范化、系统化也是经历了近百年的发展历程不断完善的，而中国的住院医师培训制度尚处于初步探索阶段，结合我国国情，适当借鉴美国制度的优势，逐步建立适合医学人才培养，切实提高医疗质量的符合国情的住院医师规范化培训制度。

[参考文献]

[1] 张威.中美高等医学教育比较与启示[J].中国高等医学教育，2011（1）：1-2，69.

[2] 王林.中美骨科医师培训体系的比较[J].中国矫形外科杂志，2015（16）：1485-1488.

[3] 裴傲，张亚卓.美国神经外科住院医师培训制度[J].中国微侵袭神经外科杂志，2005（3）：142-144.

[4] 周佳，沈玺.中美眼科住院医师规范化培训体系的分析与建议[J].上海医药，2016（15）：57-60.

[5] 崔永，王天佑.从美国住院医生培训看中国住院医师规范化培训的挑战和方向[J].中国肺癌杂志，2016（6）：321-327.

[6] 吴国瑞，赵宁辉.美国神经外科住院医师培训制度简介—哈佛医学院/麻省总院纪行[J].医学与哲学（B），2013（1）：88-89.

[7] 曹勇，赵继宗.临床医学专业研究生培养的两点思考[J].中国现代医生，2008（28）：130-131.

[8] 谷春雨.美国俄亥俄州立大学神经外科住院医师培训的启示[J].继续医学教育，2016（1）：15-16.

[9] 杨远帆.2013版《美国神经外科住院医师培养规划》解读[J].中华神经外科杂志，2015，31（6）：631-632.

[10] 柴伟.中美住院医师培养的对比[J].中国临床医生，2013（6）：76-78.

（收稿日期：2018-08-15）