市级公立医院医联体建设的探索与实践

陈辉 韩梅 鲁颖 张玉春 张丽莉 张淑芬

[摘要] 为深化医改，构建良好的分级诊疗模式，抚顺市中心医院积极探索实践医联体建设，取得明显成效。同时通过实践，对医联体建设存在的瓶颈问题进行思考与应对，促进医联体建设持续发展。

[关键词] 医联体建设；合作模式；探索；实践

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（b）-0063-02

随着医改的不断深化以及国家对医联体建设的相关要求，抚顺市中心医院作为全国首批三级甲等综合性医院，积极探索实践医联体建设。以强基层和构建分级诊疗为导向，充分发挥三甲医院的公立性及辐射作用，以医疗服务为核心，以为基层补短板、降成本为目标，以管理、技术、服务、设备为纽带，以医疗服务项目推介为载体，以“菜单式”项目为基层医院提供“点餐式”服务。通过组建医院集团、专科联盟、远程协作网、项目合作等紧密型和松散型交融方式，构建一体化管理模式和阶梯式服务体系，实现同基层医院的资源共享、优势互利、协同发展，为抚顺市医联体建设打造出可复制、可推广的建设蓝本。

1 组建方式

1.1 松散型医联体

构建以上联中国医大一院医院集团，下联二级医院、一级医院及社区卫生服务站（村卫生室）的“1+1+N+N”四级分级诊疗模式的医联体建设体系。以技术帮扶和医疗项目合作为抓手，通过组建专科联盟、远程协作网、项目合作等交融方式，与各级医疗机构建立多元化合作模式。

1.2 紧密型医联体

组建以抚顺市中心医院为“医联长”的“1+3+11”医院集团。作为抚顺市紧密型医联体建设试点先行，以抚顺市中心医院为龙头医院，以顺城区人民医院为骨干医院，以顺城区疾控中心、顺城区妇幼保健院为参与机构，向下整合所属的11个社区卫生服务站，组成责任共担与利益共享的紧密型城市医联体--抚顺市中心医院医院集团。

2 主要做法

2.1 完善组织体系建设

为了寻找适合自身发展的医联体组建模式，医院多方学习借鉴先进经验，秉承“试点先行、经验总结、逐步推开”的工作思路[1]，调研测算，制定医联体建设实施方案及配套制度，成立医院理事会、监事会，下设医联体办公室、医疗服务项目推介中心及9大管理服务中心，分工明确、统筹推进。

2.2 提升内涵建设

以提升内涵质量为抓手，通过两个建设（基础设施和机制体制建设）、两个战略（人才发展和技术创新战略）、两个行动（改善医疗服务行动和综合管理改革行动）进行医院综合改革，从加强成本管控、减轻患者负担的目的出发，引进全新的绩效管理平台；打破一聘终身制，实行专业技术职务量化聘任；科学储备人才，實施医院“青年学科带头人、青年专长医师选拔制”；带动医疗技术的快速发展，实施医疗分组；组建医疗团队，实现精准医疗；加大学科建设，打造重点学科进入省级方队；建立患者服务中心，实施一站式服务；开通后勤一站式服务平台，提升服务质量和效率，为医联体建设奠定坚实基础。

2.3 优质医疗资源下沉

2.3.1 引入优质资源加盟 于2013年12月以非托管式加入中国医科大学附属第一医院医院集团，依托医大一院先进的管理和技术，提升医院医疗服务质量。于2017年与北京国药集团合作，成立抚顺市心血管中心，与39家基层医院建立专科联盟，形成心血管患者诊疗绿色通道。现在已开展心脏搭桥手术近30例，小儿先天性心脏病1例。

2.3.2 落实技术帮扶责任 以疾病诊治链为纽带建立“学科综合联合体”[2]，定期组织医疗团队定期下基层进行对接，通过坐诊、讲课、培训、查房等形式给予技术支持；为基层医院医务人员提供免费进修、全科医生培训班、住院医师规范化培训等方式探索性开展导师一对一培养，畅通人才培养渠道；成立16个技术微信群，为基层提供24 h技术支持。

2.3.3 创新开展帮扶形式 建立联系点长制，全院组建高年资医生团队，以一对一形式为有合作的36家基层一、二级医院设立联系点长，负责帮助基层医院协调及解决困难和问题，并给予技术指导，促进基层医院管理和医疗服务提高。成立抚顺市中心医院巡回讲师团，多学科联合定期根据基层需求进行“组团式”巡讲，并现场互动，有效提高基层医疗水平。

2.3.4 紧密型医联体深度融合 集团为下级医院量身定制16个发展策划案，全面提升基层医院医疗服务水平；成立家庭医生签约首席专家团队，搭建三级诊疗平台，助力家庭医生签约；集团内实行行政运营、绩效考核、医疗护理、资源管理、物流配送、人力资源“六统一”管理，人才、技术、病种、资源“四下沉 ”，通过功能互补、统一管理，加强集团内各医疗机构的紧密型协作、错位发展。

2.4 以需求为导向，创新服务

2.4.1 为基层医院提供“点餐式”服务 积极推进优质医疗资源共享，成立远程影像诊断、远程病理诊断、远程心电诊断、医学检验、消毒供应和后勤保障“六大”服务中心。根据需求，为基层医院提供“点餐式”服务，并只收取基础服务费，有效降低基层医疗成本。其中跨省为青海曲麻莱县医院搭建远程影像系统，实现了技术精准帮扶，使其顺利晋升二甲医院。通过发放名医册、医疗服务项目推介书为基层提供点餐式服务。截至目前，已与45家基层医疗卫生机构开展了多元化医联体合作。

2.4.2 为市民群众提供“一单通”服务 搭建抚顺市首家“双向转诊信息平台”，以预约转诊、预约检查、预约住院为突破口，设立双向转诊服务窗口，开通绿色转诊通道，打造流程优化的分级诊疗信息化渠道。

3 取得的成效

实施1年多来，抚顺市中心医院在抚顺市五区三县分区域、分层次组建不同形式的松散型医联体合作45家和紧密型医联体1家，免费为基层医院投放远程设备及医疗服务共计55.82余万元，减免医疗检查服务费用25.63万元。六大中心的成立，弥补了基层医院的技术短板，提供远程诊断2 620份；检验、病理报告1 100人次；开展技术帮扶工作8家，出诊专家600余人次；医疗团队对接12次；联系点长对接39人；免费安排基层医院人员来该院进修18人次；开展基层人员培训班9期，参训1 035人次；消毒供应、洗涤服务近2 2000件；双向转诊近2 000人次。真正实现了医联体内的技术支持、检查互认、服务衔接、人才共享。

紧密型医联体项目全面铺开，开展辖区内签约居民健康管理活动，实施幼儿园宝宝手卫生宣教、独居老人防跌倒安全工程、为行动不便者提供拐杖、失独家庭提供爱心卡等公益活动，其中专家工作室项目750人次，幼儿园宝宝手卫生项目260人次，犬伤门诊项目糖尿病内分泌科、慢病建设项目930人次，康复软伤理疗项目94人次等。

4 存在的问题

医院在积极探索与运行过程中，遇到制度、体制及信息化发展等困难与问题，制约了医联体建设的更快发展。

4.1 缺乏信息共享平台

医联体内各级医疗机构信息系统自成体系、互不兼容，诊疗信息、影像及检验资料难以共享，双向转诊的一体化连续性医疗服务无法实现无缝对接，远程会诊无法全面开展，医联体内部的重复检查和重复开药难以控制等。

4.2 医保政策缺乏创新机制

医保政策支撑的缺失，严重影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。

4.3 原有行政管理体制制约

受到原有卫生行政体制的制约和限制，使得医联体内部的管理不顺、不强、不利，尤其是核心医院的引领作用得不到管理的支撑、经济的支持，造成医联体建设发展较艰难和缓慢。

5 思考与对策

建立医联体是深化医改，构建分级诊疗的重要环节之一，作为医联体建设持续的发展的重要支撑，如完善的双向转诊机制、医保政策的配合联动、统一的信息化平台等，需要在今后的探索中加以改进和完善。

5.1 构建医联体内统一的信息化平台

目前集团内信息系统独立，不能兼容，且基层医院信息化建设较为落后，不能实现互通互联。政府投入不足及基層信息化人员缺乏制约了解决途径。医院正在借鉴先进经验、依托市大数据平台现有功能及试点先行的政府支持，以居民电子健康档案为主线，通过整合医院的优势信息资源[3]，尽快设计建立符合我市医联体建设的信息系统，促进医联体建设和家庭医生签约的高效运行。

5.2 探索医保联动新机制

进一步发挥医保经济杠杆作用，逐步破除医保支付方面的壁垒，精准测算，探索组合集团内医保资金总量统一管理、统筹使用，形成“总额预算、结余留用、合理超支分担”的有效利益联合，完善医保改革举措，为医联体持续发展提供制度保障。

5.3 探索医院集团行政管理新机制

现医院在紧密型医联体内建立了医院集团理事会和监事会制度，并将市卫生计生委、顺城区政府相关人员纳入理事会、监事会，发挥政府主导强力及支撑作用，在医师多点执业，医保支付、药品目录制度、分级诊疗、双向转诊等方面出台更切实有效的政策措施[4]，促进医联体持续发展。

医院今后将更加注重内涵建设，强化服务支撑，以技术、人员、管理、信息化建设等方面的业务整合为切入点，积极推进优质医疗资源下沉，形成纵向协作的网格化医疗服务体系，使得医联体内各级医疗机构形成分级诊疗秩序良好、层级分明、功能定位清晰、方便患者有效合理适度使用卫生服务资源的整合型卫生服务组织[5]。

[参考文献]

[1] 蒋剑，张永平，林坚，等.地级市医院医联体建设的实践探索[J].中国医院管理，2017，37（11）：72-73.

[2] 黄培，易利华.3种不同类型医联体模式的实践与思考[J].中国医院管理，2015，35（2）：16-19.

[3] 徐国强，顾国煜，裘云庆，等.省级医院托管县区级医院的实践与认识[J].中华医院管理杂志，2013，12（29）：888-891.

[4] 何水红，高长林，杜彬，等.医联体建设模式实践与思考[J].现代医院管理，2017，15（1）：32-34.

[5] 史明丽.我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2013，6（7）：28-32.

（收稿日期：2018-06-19）