新医改背景下我国基层医疗卫生机构现状研究

2018-05-14张慧，张超

卫生软科学 2018年5期

张慧，张超

(1.中山大学公共卫生学院，广东广州 510275；2.中山大学管理学院，广东广州 510275)

基层医疗卫生机构是基本公共卫生服务和基本医疗服务的提供者，是我国广大城乡居民健康的“守门人”，也是建立覆盖城乡居民卫生服务体系的中坚力量。随着我国医疗卫生事业的不断发展，人口结构、健康状态和疾病谱也在不断变化，对医疗卫生服务提出了新的要求。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出：“加快建立更加成熟定型的基本医疗卫生制度，维护公共医疗卫生的公益性，有效控制医药费用不合理增长，不断解决群众看病就医问题。”目前，国内对基层医疗卫生机构现状的研究主要针对单一医疗资源[1-3]或者局部地区现状[4-6]，较少有文献对比研究全国基层医疗卫生机构不同卫生资源的发展现状。本研究从设施、人才和服务的角度对比分析了新医改前后我国基层医疗卫生机构的发展现状，为促进基层医疗卫生事业的可持续发展提供新思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按照《中国卫生统计年鉴》的统计口径，基层医疗卫生机构是指包括社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)的卫生机构[7]。其中城市地区的基层医疗卫生机构主要为社区卫生服务中心(站)；农村地区的基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院和村卫生室。本文的数据来源于2009-2013年《中国卫生统计年鉴》公开的统计资料[7]，研究对象为我国基层医疗卫生机构，特别是社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室这三大基层医疗卫生机构，主要研究新医改前后2008-2012年我国基层医疗卫生机构的基础设施、卫生技术人员和卫生服务利用的发展现状。

1.2 研究方法

查阅相关文献和统计年鉴资料，采用描述性分析与对比分析方法对我国基层医疗卫生机构现状进行研究。

2 结果与分析

2.1 基础设施基本情况

统计年鉴数据表明，随着我国经济发展和医疗卫生体制改革，基层医疗卫生机构的基础设施得到了较大发展。

从机构数量来看，2008-2012年我国基层医疗卫生机构总数量从85.80万个增长至91.26万个，年平均增速为1.55%；其中西部地区的机构数量最少，但是年平均增速最快，达2.71%；中部地区的数量比西部多比东部少，年平均增长率最慢，仅为0.82%，见表1。在三大基层医疗卫生机构当中，社区卫生服务中心(站)数量呈上升趋势，年平均增长率最快为8.44%；乡镇卫生院数量呈下降趋势，年平均增长率为-1.3%；村卫生室数量呈上升趋势，年平均增长率为1.60%，见表2。

从机构床位数来看，2008-2012年社区卫生服务中心(站)床位数呈增长趋势，年平均增量为2.6万张，年平均增速为27.62%；乡镇卫生院床位数也呈增长趋势，年平均增长量为6.31万张，高于社区卫生服务中心(站)的增长数量，但是年平均增长率仅为6.74%，低于社区卫生服务中心(站)的增长速度。

从医疗设备来看，2008-2012年社区卫生服务中心(站)万元以上设备台数呈增长趋势，年平均增长量为1.93万台，年平均增长率为26.67%；乡镇卫生院万元以上设备台数也呈增长趋势，年平均增长量为2.30万台，高于社区卫生服务中心(站)的增长数量，但是年平均增长率为9.18%，低于社区卫生服务中心(站)的增长速度，见表2。

表1 2008-2012年全国基层医疗卫生机构数量及分布

表2 2008-2012年三大基层医疗卫生机构基础设施基本状况

2.2 基层医疗卫生机构人员配置状况

新医改前后，我国三大基层医疗卫生机构的人员配置状况发生了较大变化，基层卫生技术人员的数量、学历层次和职称水平都有所提高。

从人员数量来看，2008-2012年，我国三大基层医疗卫生机构卫生技术人员数量呈增长趋势。其中社区卫生服务中心(站)的卫生技术人员数量年平均增长率为20.25%；乡镇卫生院的卫生技术人员数量年平均增长率为3%；村卫生室人员数量年平均增长率为5.02%。虽然乡镇卫生院卫生技术人员的总数量是社区卫生服务中心(站)的约3.38倍，但是5年间社区卫生服务中心(站)卫生技术人员数量的平均增长速度是乡镇卫生院的6.75倍。

在卫生技术人员中，执业(助理)医师人数呈增长趋势，其中社区卫生服务中心(站)的医师数量增长速度最快，年平均增长率为19.39%，其次为村卫生室，年平均增长率为18.12%，乡镇卫生院的医师增长速度最慢，年平均增长率仅为1.17%；注册护士人数在五年间也呈增长趋势，其中社区卫生服务中心(站)的护士数量增长最快，年平均增长率为22.96%，其次为村卫生室，年平均增长率为15.61%，乡镇卫生院的护士增长速度最慢，年平均增长率为7.18%，见表3。

从人员学历来看，2012年社区卫生服务中心的卫生技术人员学历以大专为主，占比为40.90%，与2009年相比，研究生学历占比上升了0.26%，本科学历占比上升了1.77%，高中及以下学历占比下降了0.82%；2012年乡镇卫生院的卫生技术人员学历以中专为主，占比为51.30%，与2009年相比，本科学历占比上升了0.8%，大专学历占比上升了2.3%，高中及以下学历占比下降了1.8%，见表4。

从人员职称来看，2012年社区卫生服务中心的卫生技术人员职称以师级/助理为主，占比为32.8%，与2009年相比，正高职称占比上升了0.09%，副高和中级职称占比分别下降了0.2%和2.66%；2012年乡镇卫生院的卫生技术人员职称以士级为主，占比为40.20%，与2009年相比，正高职称占比上升了0.03%，副高和中级职称占比分别下降了0.03%和1.11%，见表5。

表3 2008-2012年三大基层医疗卫生机构卫生技术人员数量

注：村卫生室人员数包括执业(助理)医师、注册护士、乡村医生和卫生员。

表4 2009和2012年基层卫生技术人员学历构成 %

表5 2009和2012年基层卫生技术人员职称构成 %

2.3 卫生服务利用状况

随着深化医药卫生体制改革、社区首诊分级诊疗制度的推进、公共卫生服务项目的实施，基层医疗卫生机构承担的卫生服务任务量正在逐年增加。

从入院人数来看，2008-2012年我国基层医疗卫生机构的入院人数呈增长趋势。社区卫生服务中心(站)年平均增长率为21.67%；乡镇卫生院年平均增长率为4.22%；虽然社区卫生服务中心(站)的年平均入院人数是乡镇卫生院的0.06倍，但是年平均增长率是其5.14倍。

从诊疗人次来看，2008-2012年我国基层医疗卫生机构的诊疗人次数均呈上升趋势。社区卫生服务中心(站)年平均增长率为23.68%；乡镇卫生院年平均增长率为3.96%；村卫生室年平均增长率为8.92%。村卫生室的年平均诊疗人次数不仅是社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院的3.67倍和1.88倍，而且其年平均增长率仅次于社区卫生服务中心(站)。

从医师日均诊疗人次来看，社区卫生服务中心(站)的医师日均诊疗人次年平均增长率为3.4%；乡镇卫生院的医师日均诊疗人次年平均增长率为2.7%。社区卫生服务中心(站)的年平均医师日均诊疗人次是乡镇卫生院的1.63倍，年平均增长率是乡镇卫生院的1.26倍，见表6。

表6 2008-2012年基层医疗卫生机构卫生服务利用状况

3 讨论

3.1 我国基层医疗卫生机构发展迅速，但区域分布仍不均衡

新医改后政府对基层医疗卫生机构的重视程度增加，采取各种措施加强基层医疗卫生建设，包括新建基层医疗卫生机构、增加床位数、完善医疗设备等。本研究数据显示，在新医改前后5年时间内，在机构数量上社区卫生服务中心(站)和村卫生室年平均增长率分别为8.44%和1.6%；在床位数上社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院年平均增长率分别为27.62%和6.74%；在万元以上设备台数上，社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院年平均增长率分别26.67%和9.18%。本研究还发现乡镇卫生院数量年平均增长率为-1.3%。乡镇卫生院的数量不断减少，一方面可能是因为长期以来，我国基层医疗卫生机构主要以乡镇卫生院和村卫生室为主，基层医疗卫生机构的自我造血能力较差，建设主要靠财政投入，不能充分发挥自身优势。以乡镇卫生院为例，其服务的灵活性上比不上村卫生室，在技术设备和服务质量等方面又远不如县级医疗机构[6]，导致发展空间较小，生存困难。另一方面，根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》(以下简称纲要)[8]，乡镇卫生院分为中心乡镇卫生院和一般乡镇卫生院，而乡镇卫生院建设的重点应该是建一批具有较高水平，可以开展常见手术的中心乡镇卫生院覆盖周边区域内乡镇人口，因此虽然乡镇卫生院机构数量有所减少，但卫生技术水平有所上升。

虽然从整体上看基层医疗卫生机构的总数呈上升趋势，但是东中西部区域分布仍然不均，截至2012年，东部的基层医疗卫生机构数量仍然最多，西部仍然数量最少。然而，本研究发现新医改后政府在基层医疗卫生机构配置上对西部地区更加重视，西部地区基层医疗卫生机构的绝对增加数量最多，平均增长速度最快，并且有扩大的趋势；但长期以来西部地区基层医疗卫生底子薄，地方政府和基层医疗卫生机构自身的财政收入较低，医疗卫生基础设施仍很破旧，人员观念仍很落后。因此，政府需要继续扶持西部基层医疗卫生机构的发展，对于相对落后的地区两级政府要积极解决资金问题，扶持基层医疗网络建设，同时基层医疗卫生机构自身也要开拓多元化的收入渠道，积极配合政府的改革。

3.2 我国基层卫生技术人员数量不断增加，但学历职称仍偏低

虽然从总体上看我国基层医疗卫生技术人员数量逐渐增加，但是不同基层医疗卫生机构之间人才配置差异明显。本研究发现，以社区卫生服务中心(站)为代表的城市基层医疗机构虽然卫生技术人员数量低于乡镇和农村，但是增长速度高于乡镇卫生院和村卫生室，且执业(助理)医师和注册护士增长速度比较均衡；以乡镇卫生院和村卫生室为代表的农村基层医疗机构虽然卫生技术人员数量远大于城市基层，但是执业(助理)医师和注册护士比重偏低，以村卫生室为例，乡村医生占了村卫生室人数的78.32%，说明农村基层卫生人员数目虽然多，但是近80%为乡村医生，执业(助理)医师比较少。

新医改后，虽然我国基层医疗卫生技术人员数量逐渐增加，但是学历职称层次仍然偏低。本研究发现，2012年我国社区卫生服务中心(站)卫生技术人员学历以大专为主；专业职称以师级/助理为主；乡镇卫生院卫生技术人员学历以中专为主，专业职称以士级为主，与2009年相比学历职称层次变化不大。目前我国基层卫生人才的准入门槛较低，学历普遍以大中专为主，发展后劲不足，职称普遍在中级及以下。2012年全国卫生技术人员研究生学历3.7%、本科23.0%、专科37.6%[7]，同期2012年社区卫生服务中心(站)卫生技术人员研究生学历仅0.7%、本科学历19.3%、大专及以下学历者80%；乡镇卫生院卫生技术人员研究生学历0%、本科学历6.1%、大专及以下学历人员者96.9%，基层情况与全国平均数相比差距很大。另外，2012年全国卫生技术人员正高职称2.3%、副高职称7.5%、中级职称24.7%[7]，同期2012年社区卫生服务中心(站)卫生技术人员正高职称仅0.6%、副高职称3.5%、中级及以下职称者95.9%；乡镇卫生院卫生技术人员正高职称0.1%、副高职称0.8%、中级及以下职称者99%，与全国的情况相比基层卫生人才的职称层次远低于全国平均水平。

以上分析提示，目前我国基层医疗卫生技术人员远不能满足《纲要》中建设部分较高水平的基层医疗卫生机构的要求。长期以来我国医疗卫生资源相对不足，基层医疗卫生机构缺乏资金和技术水平的支持，在夹缝中求生存，不能为卫生技术人员提供良好的职业发展道路和工作环境，导致基层卫生人才队伍不稳定，流失现象严重[9，10]。卫生人才流失又会进一步导致基层医疗卫生机构发展困难，多种原因相互交织，导致了当前基层医疗卫生机构发展的困境和窘迫。因此应根据基层医疗服务的特点，改进基层人才培训政策，对农村基层在职人员的培训需求分析、培训计划的制定和实施、培训结果的评估和转化等环节制定详细的政策。同时，与城市的大医院或者医学院建立合作关系，邀请有临床经验的医生或理论知识深厚的学者来为基层卫生人员进行培训，也可为基层卫生人员提供去大医院进修的机会[11]。

3.3 我国基层医疗卫生机构卫生服务利用增加，但就医仍缺乏有效引导

就诊人次数、入院人数和医院选择的变化是反映医改在解决 “看病难、看病贵”方面是否取得成效的关键指标，它反映了基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设等的综合成果[12]。2008-2012年，我国三大基层医疗卫生机构的诊疗人次数和基层入院人数均呈增长趋势，说明基层医疗卫生机构的卫生服务利用有所增加。与全国情况相比，2012年全国医院的入院人数和平均诊疗人次数为127.27百万人和25.42亿人次[7]，远高于同期2012年社区卫生服务中心(站)的3.09百万人和5.99亿人次，高于乡镇卫生院的39.08百万人和9.66亿人次，说明患者依然更倾向于选择非基层医疗卫生机构就医。另外，2012年全国医院医师日均诊疗人次为7.6人次，但是同期社区卫生服务中心(站)的医师日均诊疗人次为14.6人次，乡镇卫生院为9.1人次，均高于全国平均水平，这说明基层医疗卫生机构的医生工作量很大。

云计算、移动互联网和大数据技术的更新发展，为优化医疗卫生业务流程，提高卫生服务利用效率提供了条件，这必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的改变，因此基层医疗卫生机构可以借助新技术提前探索和布局新的医疗就诊模式。另外，卫生行政部门、医疗卫生机构等要加强对居民的健康教育，大众媒体要加强健康信息的传播，以提高居民的健康素养，引导居民合理就医，树立分级诊疗的就诊理念[13]。

参考文献：

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