我院住院患者雾化吸入用药情况调查

2018-05-14罗巍阎薇

中国合理用药探索 2018年4期

关键词：庆大霉素剂型注射用

罗巍，阎薇

（清镇市第一人民医院药剂科，贵州贵阳 551400）

雾化吸入疗法是呼吸疾病治疗的重要手段，基层医院由于雾化吸入剂型较少等原因，雾化吸入用药有许多不规范之处，本文就本院住院患者雾化吸入用药情况进行调查，为规范我院雾化吸入用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统（HIS）采集我院2017年1月1日－5月31日住院患者雾化吸入用药的医嘱信息并生成统计表，主要包括：科室、患者基本信息、临床诊断、药品名称、用法用量等信息。

1.2 方法

利用Ecxel电子表格对上述雾化用药信息统计表中按照药品相关科室、临床诊断、用法用量、人次等信息进行分类统计，并建立相应统计表格。

2 结果

2.1 住院患者雾化吸入用药总体情况

我院雾化吸入用药采用是氧气驱动雾化吸入和超声雾化吸入两种方式。雾化吸入用药住院患者共计4 655人次，其中未成年人为2 577人次，成年人为2 078人次。涉及临床科室17个，其中非手术科室7个，手术科室10个。涉及药品品种14种，其中化学药品12种、中药注射剂2种，其中雾化剂型3种、非雾化剂型11种。雾化吸入用药人次排名前三的科室分别是：儿科、呼吸科、心内科。人次排名前三的药品分别是：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、吸入用布地奈德混悬液、注射用糜蛋白酶。具体见表1。

表1 住院患者雾化吸入用药科室人次分布

2.2 主要品种雾化吸入用药情况

2.2.1 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液雾化吸入用药共计1 179人次。人次排名前五位的临床诊断依次是：支气管肺炎（480人次）、急性支气管炎（215人次）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（213人次）、社区获得性肺炎（148人次）、支气管哮喘急性发作（45人次）。

2.2.2 吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液雾化吸入用药共计968人次。人次排名前五的临床诊断依次是：支气管肺炎（357人次）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（222人次）、社区获得性肺炎（136人次）、急性支气管炎（82人次）、支气管哮喘（50人次）。

2.2.3 吸入用异丙托溴铵溶液吸入用异丙托溴铵溶液雾化吸入用药422人次，仅在儿科使用，主要用于治疗支气管肺炎（325人次）、急性支气管炎（91人次）。

2.2.4 注射用糜蛋白酶（冻干）注射用糜蛋白酶（冻干）雾化吸入用药共计713人次。人次排名前五位的相关临床诊断（适应证）分别是：围手术期（气管插管）气道管理（523人次）、社区获得性肺炎（94人次）、各类恶性肿瘤（39人次）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（24人次）、急性支气管炎（17人次）。

2.2.5 注射用氨溴索（冻干）注射用氨溴索（冻干）雾化吸入共计797人次。人次排名前五位的相关临床诊断分别是：支气管肺炎（352人次）、急性支气管炎（262人次）、社区获得性肺炎（79人次）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（27人次）、新生儿肺炎（27人次）。

2.2.6 地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入用药共计137人次。人次排名前三位的临床诊断（适应证）分别是：围手术期气道管理用药（108人次）、气管插管气道管理用药（7人次）、慢性咽喉炎（3人次）。

2.2.7 硫酸特布他林注射液硫酸特布他林注射液雾化吸入用药共计73人次，主要为肿瘤科患者使用，人次排名前三的临床诊断分别是：社区获得性肺炎（42人次）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（16人次），肺癌并阻塞性肺炎（12人次）。

2.2.8 痰热清注射液痰热清注射液雾化吸入用药共计67人次，均为骨科患者，主要为胸部外伤、骨科围手术期肺部并发症的预防用药。

2.2.9 硫酸庆大霉素注射液硫酸庆大霉素注射液雾化吸入用药共计49人次。主要为耳鼻喉围手术期气道管理用药（42人次），部分为急慢性炎症的雾化治疗用药（7人次）。

2.2.10 注射用重组人干扰素α2b 注射用重组人干扰素α2b共计46人次，主要为儿科用于治疗支气管肺炎（35人次）、急性（喘息性）支气管炎（9人次）等呼吸道疾病。

2.2.11 利巴韦林注射液利巴韦林注射液雾化吸入用药共计23人次。主要用于儿科上呼吸道感染感染（14人次）、急性支气管炎（8人次）等呼吸道疾病。

2.2.12 利多卡因注射液利多卡因注射液雾化吸入用药共计16人次，主要用于支气管镜诊疗前的表面麻醉。

3 讨论与建议

3.1 雾化吸入剂型

此次调查临床应用的3种雾化吸入剂型中，吸入用硫酸沙丁胺醇溶液和吸入用异丙托溴铵溶液的临床诊断、用法用量等把握比较准确，临床应用的总体情况基本合理。吸入用布地奈德混悬液的临床诊断（适应证）把握比较准确，但存在个别剂量和雾化方式不合理的情况：①有265人次的患者在吸入用布地奈德混悬液时采用1次2 mg，一日两次的维持剂量的情况存在,此剂量超过说明书推荐维持剂量[1]。②吸入用布地奈德混悬液有采用超声雾化方式给药的情况。由于不同物理性质的混合物（比如糖皮质激素与水的混悬液）的雾化释出比例和效果不一样，故超声雾化吸入方式不适用于混悬液的雾化[2]，这一推荐与药品说明书描述一致。

3.2 非雾化吸入剂型

此次调查有11种非雾化吸入剂型用于雾化吸入治疗，此种情况属于超说明书用药。现结合雾化吸入用药药品说明书、相关指南或专家共识、相关文献等分别进行讨论。

3.2.1 注射用糜蛋白酶（冻干）注射用糜蛋白酶属蛋白分解酶类药物，能促进脓性分泌物等的消化清除，所以临床误当化痰药用围手术期气道管理、呼吸系统感染等的雾化治疗。有资料表明：超声雾化可能导致蛋白或肽类物质变性，故禁用于超声雾化方式给药。注射用糜蛋白酶遇血液后会迅速失活，故不能用于咽部、肺部手术患者[2]，目前尚无证据表明糜蛋白酶可以在中小气道产生治疗作用，也缺少配伍相关的药理学研究证据[3]，并且有该药引起肺组织损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘的报道。另外，因其具有蛋白质分解作用，所以对视网膜有较强的毒性，雾化时接触眼睛容易造成晶状体的损伤[4]。故糜蛋白酶不适用于雾化吸入治疗。

3.2.2 注射用盐酸氨溴索（冻干）盐酸氨溴索为黏痰溶解剂，其主要作用机制是：使痰液中的酸性黏蛋白纤维断裂，从而降低其黏稠度，同时能增加呼吸道纤毛运动，从而促进痰液排出。尽管目前我国氨溴索只有是静脉注射制剂和口服制剂，仍有较多静脉注射制剂用于雾化吸入给药的临床实践和经验报道，有研究显示雾化吸入具有吸收快、局部药物浓度高等优点[5]，但非雾化剂型的药物无法达到雾化颗粒要求，无法从呼吸道清除，可能存在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率的问题，并且其本身属于超说明书用药的范畴，存在一定的法律风险。国内有氨溴索注射剂型雾化吸入用于治疗肺炎的系统评价显示了临床治疗的有效性，但由于纳入评价的文献本身质量评级低，要得到氨溴索雾化吸入治疗有效性和安全性的确切结论还需要更多设计良好的研究加以证实。由于纳入评价的文献报道用药时间较短且均未进行随访，雾化吸入氨溴索的安全性还需进一步的评价[6]。故不推荐注射用盐酸氨溴索用于雾化吸入治疗。

3.2.3 地塞米松磷酸钠注射液吸入性的糖皮质激素（ICS）在临床应用非常广泛。地塞米松是人工合成的长效糖皮质激素类药物，无专门的雾化剂型,临床实际工作中仍有许多地塞米松注射剂用于雾化吸入治疗的情况，其本身属于超说明书用药的范畴，存在一定的法律风险。地塞米松的化学结构中无亲脂性基团，水溶性较大，与气道黏膜的结合较少，肺内沉积率低，气道内滞留时间短，所以不利于地塞米松发挥局部的抗炎作用。另外，由于地塞米松半衰期长，体内容易蓄积，其对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强[3]。我院住院患者雾化吸入地塞米松磷酸钠注射液，主要用于围手术期及气管插管气道管理，其围手术期气道管理相关专家共识推荐不一致[7]。故不推荐地塞米松磷酸钠注射液用于雾化吸入治疗。

3.2.4 硫酸特布他林注射液特布他林为选择性β2受体激动剂，具有明显的支气管扩张作用，临床广泛用于支气管痉挛相关疾病。目前我国有特布他林雾化剂型，我院有药理学特性相似的吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，而硫酸特布他林注射液为静脉制剂，临床应用于雾化吸入治疗为超说明书用药，存在一定的法律风险。故特布他林注射液不适合用于雾化吸入治疗，建议必要时引进特布他林雾化剂型。

3.2.5 痰热清注射液痰热清注射液为中药注射剂，其主要成分具有清热、化痰、解毒功效，通过静脉滴注给药主要用于肺炎早期、急慢性支气管炎、上呼吸道感染等症。目前，中药注射剂无雾化剂型、无配伍相关数据，其雾化吸入治疗均为超说明书用药，存在一定的法律风险。痰热清注射液雾化吸入治疗呼吸系统疾病的系统评价显示其具有明显的疗效，但文献总体质量低下，在方法学、纳入标准、结局指标、药物剂量等存在明显的不一致，直接影响了系统评价结果的可信性[8]。另有报道雾化吸入痰热清注射液在缓解全麻咳嗽咳痰症状与氨溴索接近[9]，但文献计量分析显示现有临床资料无法证明雾化吸入给药的疗效和安全性优于静脉给药[10]。故不推荐痰热清注射液用于雾化吸入治疗。

3.2.6 硫酸庆大霉素注射液庆大霉素是一种主要的氨基糖苷类抗菌药物，其属于碱性、水溶性药物，在碱性环境中发挥作用效果，而痰液的酸性、厌氧环境下抗菌活性会受到影响，硫酸庆大霉素注射液雾化颗粒较大，并不适合雾化吸入。庆大霉素注射液具有较强的耳毒性、肾毒性，已有大量的临床报道证实，因此目前临床应用于雾化吸入较多，我院硫酸庆大霉素注射液用于雾化吸入的适应证有十多种，与文献报道一致[11]，但这些文献尚不能证实硫酸庆大霉素注射液雾化吸入的有效性和安全性。目前我国没有庆大霉素的雾化吸入剂型，硫酸庆大霉素注射液用于雾化吸入属于超说明书用药，并且未得到呼吸科指南的认可。另外，有庆大霉素雾化吸入方面的多篇文献报道，其中包括急性肺水肿、重症肌无力、过敏性休克、呼吸肌麻痹、喉痉挛、蛋白尿等严重不良反应。故硫酸庆大霉素注射液不适用于雾化吸入治疗。

3.2.7 注射用重组人干扰素α2b 注射用重组人干扰素α2b主要通过皮下、肌注和病灶注射的方式用于治疗某些病毒性疾病和肿瘤。通过查阅文献，有较多的干扰素雾化吸入治疗支气管肺炎的疗效观察的病例报道，但目前没有儿童雾化吸入的推荐剂量[12]，也未见相关的系统评价研究来确认其疗效和安全性。雾化吸入注射用重组人干扰素α2b用于治疗支气管肺炎等呼吸系统疾病属于超说明书用药，存在一定的法律风险。故不推荐注射用重组人干扰素α2b用于雾化吸入治疗。

3.2.8 利巴韦林注射液利巴韦林为广谱的抗病毒药物，目前我院临床应用的剂型是口服制剂和注射剂，利巴韦林注射液雾化吸入治疗主要用于急性支气管炎及上呼吸感染，属于超说明书用药，存在一定的法律风险。利巴韦林气雾剂型可用于婴幼儿严重的呼吸道合胞病毒感染，雾化吸入治疗需要在密闭空间内12～18 h的持续给药，且利巴韦林吸入给药可系统吸收，从而可导致全身不良反应[13]。故不推荐利巴韦林注射液用于雾化吸入治疗。

3.2.9 利多卡因注射液利多卡因为局部麻醉药，支气管镜诊疗的相关指南推荐其常用表面麻醉剂，其主要方法为：喷雾法、雾化吸入法等，利多卡因气雾剂由于具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、不良反应少等优点，已成为支气管镜表面麻醉的主要方法[14]。利多卡因注射液雾化吸入用于支气管镜诊疗的表面麻醉属超说明书用药，具有一定的法律风险。故不推荐利多卡因注射液雾化吸入用于支气管镜诊疗的表面麻醉，建议引进利多卡因雾化剂型。

3.2.10 其他除前述9种非雾化剂型的吸入治疗外，存在极少数盐酸溴己新氯化钠注射液、注射用双黄连（冻干）用于雾化吸入治疗的病例，均属超说明书用药，故不推荐其用于雾化吸入治疗。

综上所述，我院非雾化剂型用于雾化吸入治疗情况较为普遍，雾化吸入剂型中个别药品存在雾化方式选择不当的情况，应加强雾化吸入用药的综合管理。首先，非雾化剂型用于雾化吸入治疗，其本身属于超说明书用药，该行为是不受法律保护的。超说明书用药是在缺乏统一规范情况下造成医疗纠纷的重要原因，临床医师自身应增强风险管控意识，合理规避自身的执业风险。其次，药事管理和药物治疗学委员会首先应在必要时引进雾化吸入剂型药物，其次应建立超说明书用药的统一规范并监督其实施，降低医疗机构和医务人员的执业风险。超说明书用药应该在患者治疗需要，无可替代方案，且有合理医学证据支持前提下，应当向药事管理和药物治疗学委员会提出申请、经充分论证批准后，充分告知患者并签署知情同意书后方可使用。最后，药学部门应加强雾化吸入治疗超说明书用药监测和评价，为雾化吸入用药管理提供依据，尝试运用PDCA循环等管理工具提高雾化吸入用药的合理性，保障患者用药安全、促进医患关系和谐。

参考文献

[1]阿斯利康制药有限公司.吸入用布地奈德混悬液中文说明书[S].2014-06-21.

[2]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.

[3]支修益,卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组.胸外科围手术期气道管理专家共识(2012版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(3):251-255.

[4]注射用糜蛋白酶药品说明书.2015版.上海第一生化药业有限公司.

[5]陈楠,李晓华,刘平,等.盐酸氨溴索雾化吸入与静脉注射的临床药物代谢动力学和药效学研究[J].医学研究杂志,2016,45(1):113-116.

[6]楼洪刚,刘芳,翟所迪.氨溴索雾化吸入治疗肺炎的系统评价[J].中国循证医学杂志,2006,6(5):421-429.

[7]多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)专家组.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(7):641-645.

[8]张妍,杨毅恒,刘芳,等.痰热清注射液雾化吸入治疗呼吸系统疾病的系统评价[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(6):483-487.

[9]王玉.痰热清注射液雾化吸入防治全麻术后呼吸道炎症的临床研究[D].广州:广州中医药大学.2011.

[10]孙海琼,郑小清,王小平.痰热清注射液雾化吸入疗法的文献计量分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(5):20-22.

[11]李飞娥,杜光.雾化吸入庆大霉素注射液的临床应用综述[J].中国药房,2016,27(3):430-432.