同种异体肾移植术后早期肾动脉狭窄诊疗的回顾性研究

杨延皓, 李恩源, 陈 浩, 孙 黎, 陶 俊, 韩志坚, 谭若芸, 居小兵, 顾 民

(南京医科大学附属第一医院 泌尿科, 江苏 南京, 210000)

移植肾动脉狭窄(TRAS)是肾移植术后最常见的血管并发症，至少占所有肾移植术后血管并发症的75%, 常见于肾移植后3个月～2年，最常见于3～6个月，不同中心的TRAS的发生率/检出率报道因检测手段的不同而差异极大(1%～23%)[1-4]。影响移植肾动脉狭窄发生的危险因素很多。受体因素常见于年龄大、糖尿病、缺血性心脏病史、高血压、巨细胞病毒(CMV)感染，供体因素常见于供体年龄较大(>50岁)、供肾侧别，尤其是使用比较边缘的供体时，移植相关因素常见于移植肾功能延迟恢复(DGF)、供肾冷缺血时间(CIT)>24 h、应用免疫诱导[5-6]。TRAS的非典型临床表现很多，比如难治性高血压(原来治疗下控制不佳或新出现的高血压病)、肾功能损害(亚急性或慢性肌酐升高>30%)、少尿、水钠潴留、水肿、移植肾区新出现的血管杂音等。移植肾动脉的狭窄达到一定程度(>50%)可导致移植肾脏灌注降低，进而激活肾素-血管紧张素系统(RAS)引起水钠潴留导致顽固性高血压，长时间的狭窄可导致肾功能损害甚至可导致移植肾功能的丢失[7]。因此，TRAS的早期诊断和治疗对挽救TRAS引起的移植肾损害具有重要意义。

TRAS患者的非介入诊断方法有超声、CTA、MRA检查。CTA检查的敏感性、特异性均可，但造影剂具有肾毒性，限制了其使用[8]。MRA检查的敏感性、特异性均有优势，但价格昂贵[9]。介入诊断方法常使用DSA，是诊断肾动脉狭窄的金标准，但有一定并发症发生率，比如感染、血栓形成、假性动脉瘤，腹股沟血肿等[8, 10-13]。超声作为TRAS的筛查手段，具有便捷、无创、廉价的特点，敏感性、特异性均可达80%以上，但比较依赖操作者的经验。介入治疗是目前治疗TRAS的主流手段[14-15]。本研究通过单中心肾移植术后患者的数据分析，建立单中心移植肾动脉狭窄的诊疗流程。

1 资料与方法

1.1 手术方式

在本中心所有肾移植患者术式均遵循为左侧供肾移植于受体右侧髂血管，右侧供肾移植于受体左侧髂血管，并且所有手术由同一手术团队完成。

1.2 超声检查

287例肾移植患者在术后随访过程中，均由同一有经验超声医师进行超声随访监测。超声检查采用飞利浦-HD11XE超声机器C5-2探头(2.0～5.0 MHz)。所有超声疑诊TRAS的患者均3 d内行DSA检查，移植肾动脉狭窄程度大于50%伴有移植肾血流灌注不足诊断为TRAS。经DSA确诊TRAS的同时，根据移植肾动脉狭窄的位置和狭窄程度行球囊扩张或者支架置入治疗，术后给予抗凝、抗血小板药物治疗，监测血清肌酐、血压、肾移植血流灌注情况。

1.3 研究方法

统计2014年1月—2016年12月行同种异体肾移植287例患者的术后随访临床表现、血清肌酐值、超声影像及介入治疗资料。对比分析TRAS患者与非TRAS患者超声影像参数[移植肾动脉峰值血流速度(PSV)、移植肾动脉与叶间动脉PSV比值、叶间动脉阻力指数(RI)]。对比有症状TRAS患者及无症状TRAS患者的移植肾动脉狭窄程度、超声影像表现及介入治疗前后血清肌酐值、血压、移植血流灌注的变化。评估介入治疗TRAS的疗效，早期介入治疗无症状TRAS患者的价值。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 22.0统计软件进行处理，对计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料用平均值±标准差表示，采用独立样本t检验检测TRAS与非TRAS患者直接CDUS参数的差异。选择95%置信区间作为截止值。对介入治疗前后的血肌酐值及血压变化情况采用配对设计t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2014年1月至2016年12月共287例患者于本中心行同种异体肾移植术，其中13例确诊TRAS, TRAS发生率约4.53%, TRAS的中位发生时间为81 d (43～108 d)。见表1。287例肾移植患者中，右侧供肾植左侧髂血管共118例，发生TRAS 9例，发生率7.63%, 左侧供肾植右侧髂血管共169例，发生TRAS 4例，发生率2.37%。髂外动脉端-侧吻合者共75例，发生TRAS 5例，发生率6.67%, 髂内动脉端-端吻合者共212例，发生TRAS 8例，发生率3.33%。见表2。

本中心移植肾动脉狭窄发生率，274例非TRAS患者(移植肾动脉PSV、移植肾动脉与叶间动脉PSV比值、叶间动脉RI)与13例TRAS患者的CDUS参数对比见图1。以移植肾动脉PSV>250 cm/s、叶间动脉RI<0.51、移植肾动脉与叶间动脉PSV比值>10作为超声筛查的参数阈值，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。以此作为超声筛查标准, 13例经DSA确诊TRAS患者均符合。

表1 TRAS组与非TRAS组患者一般资料比较

表2 不同年度内狭窄发生情况比较

表3 本中心TRAS和非TRAS患者超声影像参数比较

与TRAS比较, *P<0.05。

A. 超声检测移植肾动脉; B. 超声检测叶间动脉

图1TRAS在超声影像中的参数值

13例TRAS患者中8例为有症状性TRAS患者，其中6例临床表现为肌酐升高，2例临床表现为顽固性血压和肌酐升高，5例为无症状随访中发现。有症状TRAS患者移植肾动脉平均PSV (374.0±69.8) cm/s, 平均狭窄程度(82.5±6.5)%, 无症状TRAS患者移植肾动脉平均PSV (332.6±71.3) cm/s, 平均狭窄程度(74.0±8.9)%。13例TRAS患者均接受DSA确诊+介入治疗。见图2。4例行单纯球囊扩张治疗，9例行球囊扩张+支架置入治疗。有症状TRAS患者和无症状TRAS患者经过介入治疗后肌酐和平均动脉均得到明显下降，见表4。无症状TRAS患者肌酐值均下降至移植术后稳定期肌酐。8例有症状TRAS患者PTA治疗后肌酐值下降，其中4例患者肌酐值未降至移植术后稳定期肌酐, 4例患者肌酐值下降至移植术后稳定期肌酐。无症状TRAS患者PTA术后肌酐降至稳定时间平均时间为3 d, 有症状TRAS患者PTA术后肌酐降至稳定平均时间为7 d。PTA术后行B超和磁共振动脉造影(MRA)检查提示移植肾动脉狭窄解除。13例TRAS患者在PTA治疗后随访1年中生存良好，肌酐正常，超声随访监测移植肾血供佳。

表4 TRAS患者经介入治疗前后血清肌酐和平均动脉压变化

与介入治疗前比较, *P<0.05。

3 讨 论

TRAS在肾移植术后发生率并不低，是肾移植术后常见的血管并发症[16-17]。TRAS患者中吻合口狭窄最常见，端端吻合型多见，常与外科血管吻合技术相关，常发生在肾移植术后早的TRAS患者中，单中心的肾移植手术是否为同一组手术团队完成，影响移植肾动脉吻合狭窄发生率[18]。非吻合口的局限性狭窄常由于钳夹、扭曲、血管分支重新吻合、供受体动脉局限性斑块等引起，非吻合口的弥漫性狭窄常由于血管炎、动脉粥样硬化、糖尿病等基础病，与肾移植术后远期TRAS患者相关[19]。

本研究中，作者发现在肾移植患者中右侧供肾TRAS发生率高，尤其是右肾植于髂外动脉时，这可能与右肾动脉较长有关，右肾动脉扭曲引起狭窄。技术是否通过修肾时结合受体体型及选择的血管吻合方式修剪右肾动脉长度，减少右肾供肾扭曲，降低TRAS发生率，需要进一步的前瞻性研究来证实。髂外端侧吻合的TRAS发生率并不低于髂内端端吻合，尽管髂外端侧吻合口较宽大，可能与端侧吻合的血流动力学改变有关[20]。其余危险因素在本中心的短期期随访中未体现与TRAS发生有明显相关[21]。

A. TRAS经DSA确诊，移植肾动脉狭窄明显; B. TRAS经PTA治疗，球囊扩张;C. TRAS经PTA治疗，支架置入，术后移植肾血管佳

图2TRAS经DSA确诊及PTA治疗

在已经报道的文献中，已有很多超声参数被提出和TRAS相关，并且提出了不同的参数阈值。在最近的一项关于血管成形术和支架植入的荟萃分析[22]研究中，使用了至少10个不同的超声标准，移植肾动脉PSV的诊断阈值范围180～400 cm/s, 虽然较低的阈值在检测TRAS时可能更敏感，但它也会导致特异性降低。在Robinson的另一项研究[23]中显示，筛查TRAS不能单单依靠移植肾动脉PSV，因为26%接受肾移植的患者在肾移植术后9个月，以及18%移植术后患者在术后1年的移植肾动脉PSV会升高。目前，叶间动脉RI是否能鉴别TRAS上存在着争议。Ardalan等[24]发现，叶间动脉RI在小于0.55时可以用来筛选TRAS。de Morais等[25]报道，叶间动脉RI在非TRAS与TRAS的组相比无显著差异。在原位肾脏肾动脉狭窄中，阻力指数越高，表示可能出现的实质瘢痕越多，肾动脉狭窄与叶间动脉阻力指数呈负相关[25]。本研究人群中，作者发现随着狭窄程度的增加，平均叶间动脉RI呈下降趋势，但叶间动脉RI在诊断TRAS上是否有价值，需进一步前瞻性研究。在本研究中，作者计算了移植肾动脉与叶间动脉PSV比值来进一步筛查TRAS，移植肾动脉与叶间动脉PSV比值能很好地反映移植肾的相对血供，反映移植肾动脉狭窄对移植肾的血供影响程度。作者回归性分析了287例肾移植术后患者的超声参数，对比分析了TRAS患者和非TRAS患者的超声参数值，认为以移植肾动脉PSV>250 cm/s、叶间动脉RI<0.51、移植肾动脉与叶间动脉PSV比值>10作为超声筛查TRAS的标准, TRAS发生的可能性大，当移植肾动脉PSV>280 cm/s发生TRAS可能性更大。结合临床表现，进一步行DSA检查确诊+PTA治疗，可以提高早期TRAS检出率和治愈率[26]。

肾移植术后定期的超声和血清肌酐的监测，提高了TRAS的检出率，尤其是无症状TRAS的检出率增加。对于无症状的TRAS患者早期确诊后是否需要介入干预治疗，在本研究中 5例无症状TRAS患者，移植肾动脉平均狭窄程度(74.0±8.9)%, 狭窄程度较有症状TRAS患者轻，其中4例行球囊扩张治疗, 1例行球囊扩张+支架置入术，术后复查超声及MRA原狭窄段狭窄解除，移植肾血流灌注改善，肌酐较PTA治疗前有所改善。作者发现，无症状TRAS患者经PTA治疗后肌酐下降时间较有症状TRAS患者短，而且恢复到肾移植术后血清肌酐水平。可见对无症状TRAS患者尽早进行早期干预治疗不仅可以改善患者移植肾功能，部分移植肾功能损害也可逆转[27]。根据作者的诊疗经验，对于TRAS患者在确诊为TRAS后，尽早性干预处理移植肾动脉狭窄，对移植肾功能均有所改善，尤其针对无症状TRAS患者尽早行干预治疗，移植肾功能得到很好的改善，减少TRAS引起的移植肾功能丧失发生，意义更大[28]。本研究存在几个局限性: 首先，本研究是单中心研究，样本量及人群范围较小，需进一步联合多中心数据研究; 其次，本研究采用回顾性研究，所得的诊断TRAS超声TRAS标准，需进一步前瞻性研究来验证。对于TRAS患者的介入治疗疗效，需长期随访监测移植肾动脉狭窄变化，才能进一步评估PTA对于TRAS的治疗影响。

肾移植术后定期的随访监测对TRAS的诊疗有重要意义，寻找早期筛查TRAS的诊断标准很重要，尤其提高无症状TRAS患者的检出率，制定完整的TRAS的诊疗流程，早期对TRAS干预治疗，降低TRAS对移植肾功能的影响。本研究提出了一个结合临床表现初步筛查TRAS的超声标准，即移植肾动脉PSV大于250 cm/s、叶间动脉RI<0.51、移植肾动脉与叶间动脉PSV比值>10。

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