我院儿童患者万古霉素临床用药合理性分析

张少燕 吴园园 高鹏

（浙江大学医学院附属儿童医院药剂科 浙江 杭州 310052）

万古霉素属于糖肽类大分子抗生素，主要用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的严重感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。近年来，伴随MRSA感染病例的增多，万古霉素的应用也日益广泛，其耐药性问题引起了全球的高度关注。耐万古霉素肠球菌(VRE)感染率呈逐年上升趋势[1，2]。为了促进更合理地使用万古霉素，笔者对我院120份住院患儿应用万古霉素医嘱进行专项调查与分析，旨在了解我院住院患儿万古霉素的应用情况，为更加合理地使用万古霉素提供科学依据。

1.资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用回顾性分析方法，通过医院信息系统，抽取我院2016年1月至12月共计120份住院病例，提取相关病例信息及用药情况，对万古霉素的使用情况进行评价。

1.2 研究方法

1.2.1 评价标准的建立 在医院有关专家的指导下，参考《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2010年版）、《万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)》[3](简称《共识》)、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）(简称《原则》)、万古霉素说明书等资料，制定万古霉素临床应用合理性评价标准，对每份医嘱的用药指征、管理指标、用药过程、配伍禁忌和药物相互作用及血药浓度进行点评，具体评价指标见表3“点评项目”。

1.2.2 数据收集与分析 采用Microsoft Excel软件建立数据表，记录患儿性别、年龄、体重、临床诊断、病原学检查、用法用量、疗程、联合用药、配伍禁忌、血药浓度监测、预防或治疗结果、不适宜问题描述及类别等，对各项数据进行汇总分析。

2.结果

2.1 患儿基本情况

笔者按季度回顾性抽取我院2016年1月至12月共计120份住院患儿病例中，男性65例（占54.17%），女性55例（占45.83%）；年龄最大的16岁，最小的仅1天，其中0～1岁的患儿最多，共计50例，占总数的41.67%，患者基本情况见表1。

表1 患者基本情况

2.2 各临床科室应用情况

对120例使用万古霉素的患儿在各临床科室分布情况进行统计，结果见表2。

表2 使用万古霉素的患者在各临床科室分布情况

2.3 使用合理性评估结果

对120份病例的万古霉素使用合理性进行评估，共发现25份用药不适宜病例，具体点评结果及不合理医嘱问题分类统计见表3、表4。

表3 万古霉素医嘱点评结果

表4 万古霉素使用过程中不适宜问题分类统计

3.讨论

万古霉素作为治疗MRSA感染的一线用药，其临床合理使用意义重大。2011年，卫生部将万古霉素列为“特殊使用级”抗菌药物，提出应加强万古霉素等的临床应用管理，确保其用药安全、有效、经济。同时，由于万古霉素具有耳毒性与肾毒性，其治疗指数小，不良反应大，因此，临床应用时应严格掌握万古霉素的适应症、用法用量，并做好特殊患者的血药浓度监测。本次抽查的120份住院患儿的万古霉素病例中，共有25例用药不适宜病例，占所有使用万古霉素病例比例的20.83%，主要问题如下。

3.1 用法用量不适宜

本次点评共发现3个病例存在万古霉素用法用量不适宜情况，占不适宜问题总数的12%。这3个病例均为新生儿，其中1例患儿日龄4D，体重3.11kg，诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎，医嘱使用万古霉素46mg（即15mg/kg），Q8H，用药期间未进行血药浓度监测。根据万古霉素点评标准：新生儿每次给药量10～15mg/kg，＜1周龄：q12h。虽然该患儿症状体征等情况均好转，但是，回顾该患儿的病程记录、相关检查指标，并未找到频率需增加到每8小时用药一次的相关支持。而且，新生儿属于特殊人群，用药期间未进行血药浓度监测。另外两例新生儿均存在万古霉素用量高于推荐用量的问题，分别为20 mg/kg和19.8 mg/kg，用药期间未进行血药浓度监测。由于新生儿肾脏发育不全，建议按照相关指南中规定的剂量给药，否则易导致不良反应风险增加。

3.2 血药浓度未监测

本次抽查的120份儿科住院患者病例中，主要存在的问题是有20例新生儿未进行万古霉素血药浓度监测，占不适宜问题总数的80%。根据2011版《万古霉素临床应用中国专家共识》，万古霉素通常无需血药浓度监测（TDM），但由于万古霉素具有一定的耳毒性、肾毒性，所以在某些特定情况下、或肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体需进行血药浓度监测。本次抽查的120份病例中共有38例新生儿及重症患儿需进行血药浓度监测，但仅有18例进行了TDM，虽然20例未进行血药浓度监测的病例中有18例临床治疗结果显示有效，且并未出现明显的万古霉素相关不良反应，但是，由于未发育完全的小儿肾功能不全，静脉给药时几乎完全经肾排泄，万古霉素t1/2延长，极易产生蓄积中毒，造成肾损伤[4]。《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》也明确指出，新生儿临床应用万古霉素时，应严格进行血药浓度监测[3]。

对新生儿进行万古霉素血药浓度监测具有重要意义。本次点评中有1例患儿，年龄23D，体重4.75kg，诊断为新生儿败血症，化脓性脊髓炎，新生儿肺炎，使用万古霉素与头孢曲松联合抗感染，万古霉素给药剂量为40mg/次(即8.4mg/kg/次)，Q8h。根据点评标准可知，新生儿每次给药量10～15mg/kg，1周龄～1月龄：q8h，该患儿单次用药剂量偏小。但是，该患儿用药期间的三次血药浓度监测结果为20.3mg/L，13mg/L，11.1mg/L，血药浓度均在10～20mg/L合理范围内，且治疗过程中患儿症状，实验室检查等日渐好转，治疗有效，点评时认为该患儿万古霉素用量合理，无需加大剂量。由此可见，对于新生儿，进行万古霉素血药浓度监测，根据血药浓度调整治疗，从而制定个体化给药方案，对提高疗效、减少不良反应具有重要意义。

3.3 给药剂量未调整

在已监测万古霉素血药浓度的18份病例中，有2例患儿在用药期间血药谷浓度始终低于10mg/L，但是，临床并未及时调整万古霉素用药剂量，而且，该2例患儿临床疗效评价结果显示无效。研究发现当万古霉素血药谷浓度过低（＜10mg/L）与出现万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）和异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌（hVISA）有直接关系，根据2011版《万古霉素临床应用中国专家共识》，万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10～20mg/L，至少要保持在10mg/L以上，以避免发生耐药[3]。

总体上来看，从用药指征、管理指标、用药过程、配伍禁忌和药物相互作用等方面评价我院万古霉素的使用情况基本合理。在血药浓度监测及给药剂量调整方面，医嘱合理百分比相对较低，建议对新生儿、早产儿、严重感染患儿及肾功能不全的患儿等特殊人群，加强万古霉素血药浓度监测，对万古霉素血药浓度低于10mg/L且临床无显著疗效的患儿应及时调整万古霉素剂量以增强疗效，避免耐药。

【参考文献】

[1]李耘，吕媛，薛峰，等.卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）2011-2012年革兰阳性菌耐药监测报告[J].中国临床药理学杂志，2014，30(3)：251-259.

[2]张姝，莫非，黄志卓，等.肠球菌属耐药基因检测及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（3）：457.

[3]黄仲义，肖永红，张菁，等.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志，2011，30(8)：561-564.

[4]邓芳，彭其胜，陈欢，等.我院万古霉素药物利用评价[J].中国药房，2014，25（36）：3442-3444.

[5]LIU C，BAYER A，COSGROVE SE， et al.Clinical practiceguidelines by the infectious diseases society of america for thetreatment ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus infectionsin adults and children[J].Clin Infect Dis，2011，52（3）：e18-55.