高血压脑出血患者立体定向联合显微手术对神经功能缺损的影响观察

汤韬

（河南省南阳市第二人民医院 神经外科，河南 南阳 473000）

高血压脑出血是因血压水平长期偏高导致的血管破裂所致，对患者生命安全会造成严重威胁，临床以往保守和有创手术治疗均存在局限性，大部分患者术后会出现神经功能缺损的后遗症，对患者生存质量造成不良影响。立体定向手术的应用能有效吸除血肿，改善血肿腔对神经的压迫，在目前临床得到了专家的认可。随着显微外科技术的发展，在立体定向手术的基础上联合显微手术为治疗高血压脑出血带来了希望，联合手术与单纯立体定向手术相比血肿清除更为彻底，且改善神经功能缺损症状的针对性效果更强[1]。本次研究基于以上背景，对立体定向联合显微手术治疗高血压脑出血的效果进行观察，希望能为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月-2017年6月，选择本院收治的98例高血压脑出血患者，以简单随机法分为参照组与联合组各49例，参照组男女比为27∶22，年龄42～78岁，中位年龄59.74岁，出血部位包括25例基底节区、17例丘脑、7例脑叶；联合组男女比为28∶21，年龄40～79岁，中位年龄59.81岁，出血部位包括24例基底节区、15例丘脑、10例脑叶。两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入和排除标准：①患者均因过度体力脑力劳动、情绪过激导致血压剧烈上升，已经存在病变的脑血管破裂出血，5 min～3 h内达病情高峰，临床表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，伴随昏迷、躁动及嗜睡症状，MRI检查可见明显的出血灶[2]；②排除血肿破裂进入脑室系统、脑干出血及小脑出血的患者。本研究经医院伦理委员会批准，经患者家属知情同意。

1.2 方法

参照组单用立体定向穿刺引流术。头部备皮后对固定点进行消毒，使用三点固定钉经外耳道将立体定向框架固定，让框架基线与眶耳线平行，颅脑CT扫描并结合计算机测量得出血肿中心靶点坐标值。将立体定向框架固定在手术台中，以中心靶点坐标值为依据使用定位穿刺针定位头皮，局部麻醉后切开头皮，以牵开器固定，电钻钻孔，电凝后以十字切口切开硬脑膜，在定向引导系统固定下将穿刺针引流管送至血肿中心靶点，回抽血凝块后接引流袋，缝合头皮。术后将2万单位尿激酶+2 ml生理盐水注入血肿腔，闭管3 h开放引流，一日2次。术后3 d复查颅脑CT，若血肿吸收可拔除引流管，若有血肿残留可延长引流时间，但不能超过7 d[3]。

联合组采取立体定向穿刺引流联合显微手术。立体定向手术方法同参照组，回抽血凝块后在皮层穿刺点打开2 cm的切口，电凝后进入血肿腔，在显微镜下从血肿腔中心到四周逐步清除血肿，到达血肿壁时若能直视发现活动性出血则进行电凝止血，无法直视且与血肿壁紧密粘连的血凝块勿要强行清除[4]，避免导致再出血，应先清除大部分血肿后观察脑组织，若脑搏动恢复、脑组织回缩，血肿腔以生理盐水清洗至清亮时，可留置一根引流管，逐层缝合头皮，外接引流袋。术后3 d复查颅脑CT，若与血肿壁粘连的血凝块已经清除则尽早拔除引流管，并加强患者血压控制、止血、脱水治疗，若有部分血肿残留则以尿激酶注入引流，在血肿消失90%以上时尽早拔除引流，以降压药物维持治疗。

1.3 观察指标

①术后7 d时观察对比两组血肿量；②术后持续观察3个月，对比两组神经功能和独立生存能力。神经功能以美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）进行评价，理论总分42分，分值越高表示卒中程度越重且死亡风险越高。独立生存能力以日常生活能力（activities of daily living, ADL）量表改良Barthel指数（BI）记分法评定，理论总分100分，分值越高表示独立生存能力越高。

1.4 统计学方法

采用Excel 2016对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合组NIHSS评分、血肿量均低于对照组，且BI指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组神经功能、血肿量、独立生存能力对比（±s）

表1 两组神经功能、血肿量、独立生存能力对比（±s）

组别 例数 NIHSS/分 血肿量/ml BI指数参照组 49 23.19±2.81 20.67±5.23 63.41±3.59联合组 49 16.02±2.78 8.04±3.16 86.34±2.67 t值 12.765 14.468 35.876 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

定向立体技术是近年来常用的手术疗法，是基于影像学技术发展而来，通过CT扫描获得的血肿中心靶点作为手术依据，并联合计算机分析进行定向框架建立，从而保证血肿穿刺的定位效果，提高血肿清除的针对性[5]。但临床有研究认为[6]，单纯采用立体定向手术仍存在局限性，例如针对血凝块与血肿壁紧密粘连的患者，则无法起到有效清除效果。

本次研究采取立体定向联合显微手术治疗高血压脑出血，结果表明：联合组NIHSS评分、血肿量均低于对照组，且BI指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因分析为：①采取立体定向手术可提高血肿清除率，迅速减压，减轻颅内高压和血肿块对神经产生的压迫，避免出现继发性损伤；② 立体定向联合显微手术可起到相互辅助的效果，在定位准确的基础上经显微技术可直达血肿灶部位，保证血肿清除彻底[7]。显微手术采取小切口入路，达到病灶范围后可清除血凝块，减轻脑组织侵害，从而降低神经损伤程度，逐步提高患者生活自理能力[8]。

综上，立体定向联合显微手术能有效清除血肿，改善高血压脑出血患者神经功能缺损症状，提高患者独立生存能力，值得临床应用。

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