重症心脏瓣膜病采取人工瓣膜置换术的可行性分析

赵戈锋

（南阳医学高等专科学校第一附属医院 心血管外科，河南 南阳 473000）

心脏瓣膜病在临床心脏病病发率中占据首位，其病发机制以黏液变性、感染及风湿热所引发的机体血流状态异常后出现的心脏功能受损为主，诱因则包括二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣病变[1]。目前临床通常采取内科保守药物疗法或人工瓣膜置换术治疗，本次研究基于以上背景，对人工瓣膜置换术的可行性进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月-2016年6月选择本院收治的重症心脏瓣膜病患者68例，以便利抽样法分为对照组和置换组各34例，对照组男女比例为23∶11；年龄37～72岁，中位年龄52.78岁，临床表现包括13例二尖瓣病变、11例主动脉瓣病变、10例二尖瓣和主动脉瓣联合病变；置换组男女比例为24∶10；年龄38～71岁，中位年龄52.64岁，临床表现包括14例二尖瓣病变、12例主动脉瓣病变、8例二尖瓣和主动脉瓣联合病变。两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入和排除标准：①入选患者符合《心血管内科急症与重症诊疗学》[2]中所述的诊断标准，经本院影像学检查证实为心脏瓣膜病；②排除不符合手术指征的患者。所有患者均与本院签署疗效研究知情同意书，符合医学伦理标准。

1.2 方法

对照组采取内科药物对症治疗：出现心力衰竭的患者采取静脉注射呋塞米治疗；合并房颤者给予地高辛、美托洛尔、非洛地平治疗；存在血管栓塞风险者采取华法林抗凝治疗，同时严格控制患者水钠摄入量。

置换组在上述基础上实施人工瓣膜置换术：气管插管全身麻醉后在胸骨正中打开切口，与剑突下方相距5 cm，以电刀切开胸骨鼓膜，撑开胸骨后显露心脏，检查左右心房心室和主动脉后结合病症类型在左心房房间沟后作纵形切口，或在主动脉作横切口，确认置换位置，以尼龙线对人工心瓣和瓣环进行由上至下的褥式缝合，拉直所有缝合线后以瓣环为送入点送入人工心瓣，确认着床后将尼龙线打结，冲洗左心室、人工瓣和主动脉，恢复心脏搏动后静脉泵注多巴胺［吉林四环制药有限公司，国药准字H20040213，5～10 g/（kg·min）］、硝酸甘油［山东圣鲁制药有限公司，国药准字H20058649，0.5 g/（kg·min）］，必要时加用肾上腺素［（西安利君制药有限责任公司，国药准字 H61022193），0.05 g/（kg·min）］，留置临时起搏导线，术毕缝合切口。

1.3 观察指标

治疗后随访1年，对两组患者进行心脏彩超检查，对肺动脉收缩压、左室射血分数（left ventricular ejection fractions, LVEF）、左房内径、心功能≤II级的例数进行观察对比。心功能分级参照美国纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）分级方案[3]，II级及以下表示轻度心力衰竭（心衰）和无心衰症状。

1.4 统计学方法

以SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

置换组心功能≤II级的例数32例（94.12%）明显高于对照组23例（67.65%），差异有统计学意义（χ2=7.704，P=0.006）。

置换组肺动脉收缩压、左房内径明显低于对照组，且LVEF明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肺动脉收缩压、左房内径、LVEF比较（±s）

表1 两组肺动脉收缩压、左房内径、LVEF比较（±s）

组别 例数 肺动脉收缩压/mmHg 左房内径/mm LVEF/%对照组 34 39.78±7.22 47.19±9.81 51.05±6.95置换组 34 34.86±6.14 39.86±8.14 57.29±8.71 t值 3.027 3.353 3.265 P值 0.004 0.001 0.002

3 讨论

重症心脏瓣膜病多发于中老年人群体，主要病因为风湿热和重症感染等因素引发的心脏瓣膜受损，随着病情进展会影响到心脏血流灌注，加重心脏功能受损程度，且容易伴随心力衰竭和房颤，死亡风险高[4]。因此探求一种积极有效的疗法提高重症心脏瓣膜病的临床疗效是心内科临床面临的主要问题。

目前临床治疗心脏瓣膜病时以药物保守治疗、介入治疗及手术治疗为主，其中药物治疗以患者具体病情为依据，采取相应药物进行对症治疗，例如强心剂、利尿剂、抗凝剂和钙离子拮抗剂，但保守疗法仅能缓解症状，无法达到根治效果，而介入治疗在手术安全性方面目前仍存在争议[5]。手术治疗则以人工瓣膜置换为主，可起到根治效果。本次研究结果表明：置换组肺动脉收缩压、左房内径明显低于对照组，且LVEF、心功能 ≤II级的例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证实了采用人工瓣膜替换存在狭窄或关闭不全的瓣膜对心功能恢复的促进作用，这与人工瓣膜的血流动力学优势有关。侯鹏[6]等研究表明，重症心脏瓣膜病以风湿热引发的占多数，病变部位主要集中于二尖瓣，处理二尖瓣瓣叶和瓣下结构时，可保留部分或全部瓣膜和瓣下结构，保持左心室形态，远期更有利于心功能恢复。本次研究则认为，若患者存在重度二尖瓣增厚和钙化严重，则不适宜勉强保留。此外，采用何种瓣膜材料也是目前临床争议的问题，由于人工机械瓣因使用寿命长、耐久性和持久性高等优势，目前仍然是大部分重症心脏瓣膜患者的首要选择，但其存在血栓栓塞和出血等远期并发症风险，因此术后采取合理的抗凝治疗十分必要，而生物瓣则具备血流动力学优势，血栓发生率低，不必进行终身抗凝，但使用寿命短，临床通常适用于65 岁以上的高龄患者[7]，临床需结合具体病情和年龄选择合适的材料进行瓣膜置换。韦恺[8]等认为重症心脏瓣膜患者多数存在房颤，但仅采取瓣膜置换术对消除房颤、恢复窦性心律的有效率仅为10.5%，其推荐在人工瓣膜置换的基础上采取双极射频消融治疗房颤，本次研究受篇幅限制未专门针对房颤进行研究，今后还需进行多中心、大样本研究进行进一步探讨。

综上，人工瓣膜置换术可有效改善重症心脏瓣膜病患者心功能，值得临床应用。

[1]孙兴国, 郭志勇, 刘方, 等. 心肺运动试验评估心脏瓣膜置换术治疗心脏瓣膜疾病患者整体功能变化的临床研究[J]. 中国全科医学 , 2016, 19(17)： 2038-2045.

[2]常超. 心血管内科急症与重症诊疗学[M]. 科学技术文献出版社, 2013.

[3]邢杰, 谢霆. 心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床疗效及其影响因素[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(5)： 1-3.

[4]侯艳娟, 沈明敬, 蔡立春, 等. 重症心脏瓣膜病瓣膜置换术后早期住院死亡的危险因素分析[J]. 中国循证心血管医学杂志,2016, 8(5)： 599-601.

[5]曹勇, 余观水, 刘超, 等. 人工生物瓣在心脏瓣膜病的临床应用经验[J].中国心血管病研究, 2015, 13(5)： 467-469.

[6]侯鹏, 王辉山, 韩劲松. 生物瓣膜与机械瓣膜置换治疗心脏瓣膜病： 血清Apelin-12检测的价值[J]. 中国组织工程研究,2015, 19(16)： 2583-2587.

[7]王薇, 邱友庆, 胡柳生, 等. 心脏瓣膜置换术中脑电双频指数调控丙泊酚靶控的临床应用价值[J]. 中国医学工程, 2015,23(7)： 5-6.

[8]韦恺, 黄元鲁, 郑发德, 等. 心脏瓣膜置换术365例临床分析 [J]. 右江民族医学院学报, 2015, 7(4)： 566-568.