医保支付方式改革带给医院财务工作的思考

彭洁

【摘 要】 为实现“健康中国”的国家战略目标，逐步完善全民医保制度，着力保障人民基本医疗权益，建立健全完整的医疗保障体系，我国在医疗、医保和医药领域进行了“三医联动”的综合改革，尤其是近期陆续推行了城乡居民医保整合，实现医保跨省异地就医直接结算，深化基本医疗保险支付方式等一系列改革。医院在改革创新中不可避免地出现一些新的问题，随着医保人群的广覆盖和多种支付方式的推行，在方便医保患者就医，减轻医保患者负担的同时势必造成医院的垫付资金越来越多，这就对财务管理工作提出了更高的要求。文章简要介绍了我国医疗保险发展历史和现状，并从三个方面分析了医保支付方式对医院财务管理工作的影响进而提出了针对性的建议。

【关键词】 三医联动； 医疗保险； 支付方式； 财务管理

【中图分类号】 R197；F275 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2018）08-0137-03

一、我国医疗保险发展历史和现状

1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系，至此拉开了我国医疗保险改革的序幕。医疗保险改革已经历时20年，从初期的城镇职工医保，到后来逐渐推行的新农合医保和居民医保，医疗保险覆盖人群迅速增长，资金规模也进一步扩大，所占医院门诊和住院的比重越来越多，并逐渐形成养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险制度体系。医疗保险支付方式也历经了一系列的改革，由期初单纯的现金结算、项目付费逐渐形成现在的普通定额结算、单病种定额结算、项目结算相结合的医保付费模式。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。按照国办发〔2017〕55号文件精神，2017年起各地要逐渐实施按病种付费、开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，结合按床日、人头、项目付费及符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式[1]。医院在医保改革建设中发挥着举足轻重的作用，由于医保支付方式的特殊性在带给医保患者便利，减轻医保患者负担的同时，也带给医院大量的应收医疗款，带来资金管理方面的困扰，给医院的运营带来一定的风险。

二、医保支付方式对医院的影响

（一）回款周期长，医院垫付资金压力巨大，严重影响资金周转

按照医保协议，病人出院后只向医院支付按医保政策规定自付的部分，其余金额医院先行垫付，月度终了医院核算出应返金额并向各级社保中心申报，请求返回医保垫付资金。向社保中心申报的账表和原始资料要经过中心相关科室审核无误后方可向医院拨付垫付资金。分析医保垫付资金的返款情况可以看出正常情况下回款周期为3个月，质保金和二次决算的返款要推迟到下一年，甚至有些欠款由于社保基金不足和中心工作人员缺乏、票据丢失等特殊原因拖欠更久。以陕西省人民医院为例，截至2017年10月社保垫付资金：西安市城镇职工医保13 197万元，居民医保2 139万元，离休医保933万元，工伤、生育210万元，高新区医保250万元，省本部医保6 491万元，省内异地医保5 437万元，省外异地医保235万元，新合疗5 500万元，共计34 392万元。从以上数据可以看出医院垫付资金压力巨大，严重影响现金流。

（二）政策性亏损和医保违规审核扣除金额巨大，给医院带来损失

政策性亏损是指医保范围内医疗费用超过普通定额和单病种定额部分而根据医保协议应由医院负担的部分。例如西安市城镇职工医保普通定额结算：西安市职工医保协议规定一个医保住院患者普通定额10 000元，患者符合范围总费用与定额标准总额比较，低于或等于90%，如实结算；90%～100%部分奖励医院70%；100%～115%部分，医院负担20%；115%～130%部分，医院负担40%；高于130%部分，医院完全负担。负担部分社保中心不再返款，形成医院医保政策性亏损。普通定额标准从1999年医保起步时的3 640元/人次，中间经历了几次上調直至现在10 000元/人次，但是依然不能满足医院的资金需求，由于现在复杂、重症患者越来越多，排除单病种和项目结算费用，目前医保职工人均住院费用已达15 000元，10 000元的定额标准远远不能满足资金需求。由于超支部分医院自己负担，因此看的病人越多负担金额越多，医院政策性亏损越多。

审核扣除是社保中心对医保违规的费用支出拒绝偿还，是对违规行为进行的处罚，仅西安市2016年审核扣除金额就达数万元之多，造成医院的损失。

（三）部分医院财务管理混乱，内控制度缺失

1.结算方式的复杂多样，多种渠道的回款路径给医院财务管理工作带来困难

现阶段的结算方式有普通定额结算、单病种结算、项目结算、现金结算等多种方式，普通定额和单病种结算方式有奖励和分担金额，所以返回金额和医院财务实际统筹挂账金额不一致。医保垫付资金由省、市、区社保中心，各个市、区、县合作医疗经办中心和商保公司分别回款，有时即便是上报同一个经办机构的一个结算账表的数字金额也可能由几个账户分别回款，因此结算方式的复杂性和回款渠道的多样性增加了财务管理工作的难度，如何管理好医保往来资金是我们面临的新问题。

2.医保支付方式的特殊性以及政策性亏损、审核扣除等产生的坏账、呆账等特殊经济业务带来新的会计处理方式。

3.医保资金金额巨大，往来复杂，会计账户如果设置不合理，极易造成“一户多账”的情况，造成账目不清，管理混乱，给医院带来经济损失。

4.部分财务人员素质低下，缺乏过硬的专业知识和职业道德素养，不注重专业知识的更新和医保理论政策的学习，责任心不强，缺乏“主人翁”意识，不能适应改革发展的需要。

三、医院加强医保资金管控，提高财务管理水平的建议和对策

（一）加强对回款周期的分析和管理，提高资金周转率

1.加强与内、外信息沟通工作。对外加强与各级社保经办机构的联动，配合社保中心的监督、审核工作，积极辅助社保中心下病房、调病例，开展对医保病人身份、费用等稽核工作；对内要加强与临床科室的沟通，培训、宣传医保政策，确保医保政策“落地”。通过对内对外沟通与协调，保持信息的畅通，就能及时发现问题，解决问题，不留死结，从而缩短账款在审核阶段滞留时间，缩短回款周期，及时回笼我院医保垫付资金。

2.财务信息报告要做到及时性、准确性。按要求月度结束5个工作日内要上报省、市、区各级社保中心医保病人的汇总、明细报表和病人资料，如果未按时报账只能延至下个审核周期，因此报账的及时性决定了回款的及时性；医院要重点关注未来医保患者增长预期和收缩预期，对病员人数大幅增长月份的结算工作及早安排人力，同时加强与住院处、门诊收费处、信息处的合作，做到上报信息的及时性。财务信息报告还要准确无误，避免审核中发现问题修改重报，影响返款周期。

3.申请周转金。医院可以按上年度三个月的平均挂账金额向社保中心申请周转金，这样在一定程度上能缓解医院的资金压力，从而高质、高效地为医保患者提供服务。

4.对于因为社保基金不足或中心人员缺乏而带来的返款压力，医院要采用座谈、书面报告等形式主动沟通，及时反馈，依双方协议内容谈判、协商解决办法。

（二）深化医改，优化资源配置，从根本上控制医疗费用，提高医疗服务质量

1.2017年6月28日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，强调对医疗服务项目，采用按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，结合按床日、人头，项目付费及符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式，并要求选择一定数量的病种实施按病种付费并开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，为此基本医疗保险支付方式从以前的单纯项目付费方式转向按病种付费方式为主的多种付费方式。支付方式的改变，除了医保患者直接受益之外，与其相关的医保控费也将面临新的变革。同年6月，国家卫计委召开了按疾病诊断相关分组（DRGs）收付费改革试点启动会，尝试根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗程度以及合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为若干的疾病诊断相关组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。在这种打包收付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。医保支付采用病种和DRGs付费方式下医院更加关注的是成本效益理念而不是收益最大化，避免过度医疗，规范医疗行为，从而从根本上控制医疗费用，提高医疗服务质量。

笔者所在的医院为了加强医保农合管理工作，在病种控费方面进行了大胆尝试，印发了加强医保农合定额成本管控的管理规定，并把它纳入医院绩效考核体系，通过对历年相关病种的比对、分析、测算最终形成了530种病种的限额标准，结合省、市社保中心的单病种和普通定额标准，形成医院内部控费管理制度。结算日后按科室实际费用和限额标准及单病种定额、普通定额标准进行比较，超支部分纳入科室绩效考核，冲减责任单位当月收入。通过10年的运行，医院内部病种限价制度大大抑制了医疗费用的不合理增长，规范了临床科室和医生的行为，强化了绩效考核目标，在保证医疗服务质量的同时有效地抑制了医疗费用不合理增长，减少了定额不足带来的政策性亏损和社保中心对大处方、重复收费、变相收费等不合理费用的扣除。

2.取消“药品加成”政策，带来医疗费用的大幅度下降。“药品加成”政策从1954年开始，是对医院的补偿机制，但是持续居高不下的药占比、以药补医的恶性运行机制、开大处方、拿药品回扣等违规行为大大增加了患者就医负担，只有取消“药品加成”，医院才能更加关注服务质量，突出“公益性”，对症治疗，减少医疗费用，从而把费用控制在定额内，减少政策性亏损及大处方、不合理用药的处罚。

3.随着医改的深化，还要加强对科室医护人员医保政策的培训，定期下科室了解情况，听取建议和诉求，并对扣款情况的不同意见向社保中心反馈和申述。

（三）建立健全财务管理制度和内部控制制度

1.加强对账制度[2]。由于结算的复杂性和回款渠道的多样性给往来资金的管理带来难度，加强对账工作尤显重要。应收医疗款是日积月累“滚存”性质的，按时对账就能及时发现回款金额有无不符、记账有无差错、原始单据有无丢失等现象，从而更好地管理往来账目。首先，医保会计对内要及时与医院会计部门对账，核对医院信息系统的应收医疗款挂账金额与同期上报社保中心的统筹挂账金额是否相符，在实际工作中经常发现医保病人已办理出院结算业务，财务处挂应收医疗款，但医保结算系统中无此人信息，这样就会漏报返款金额，给医院带来损失。其次，要加强与社保中心对账，如果是外地机构要采取实地与电话、邮箱等多种对账形式，这样就能明确未收款项，及时催要，安全回笼医院垫付资金。最后对账结果要形成记录，留有轨迹，发现问题及时上报。

2.新修订的《医院会计制度》明确规定了结算差额的会计处理办法。医保支付方式中的定额结算实行节约奖励、超支分担的核算办法，对于这一部分奖励或分担的金额，要通过“医疗收入——住院（门诊）收入——结算差额”会计科目进行核算。对于医院由于违规而被社保中心拒付的医疗费，应将其确认为损失并通过“坏账准备”科目进行会计核算。对于这两部分损失最终都要进一步分解，纳入绩效考核機制并落实到科室和个人。这种会计核算方法也存在着问题，主要是影响当期收入，由于审核返款的滞后，本期核销的“结算差额”带来的收入的变化是以前月份的经济业务，这样就不能遵循权责发生制的原则，引起会计信息失真，影响运营分析，建议可以先根据本期医院上报的医保结算报表确定的负担（奖励）金额做当期医保结算差额，等社保中心报表审核通过并返款后再根据最终确认的负担（奖励）金额对医保结算差额进行调整[3]。例如，2017年1月31日某医院同医疗保险经办机构结算当月应收住院病人医疗款1 500万元，根据上报的医保结算报表确认当月医院负担金额50万元，只能返回医院1 450万元，医院根据相关原始单据账务处理如下：

借：医疗收入——住院收入——结算差额 50

贷：应收医疗款 50

2017年3月医疗保险经办机构对该院2017年1月医保费用情况审核完毕，违规审核扣除2万元，醫院按医保协议需要负担51万元，实际支付1 447万元。医院收到实际返款后账务处理如下：

借：银行存款 1 447

坏账准备 2

医疗收入——住院收入——结算差额 1

贷：应收医疗款 1 450

以上账务处理避免了资产和收入的虚增并且最大限度遵循了权责发生制的原则，保证会计信息的真实可靠。

3.在“应收医疗款”科目下按返款部门设置明细科目，建立部门明细账，明确挂账单位。笔者所在医院根据实际情况在“应收医疗款”下按回款的不同部门设置省直医保、西安市社保、新农合医保及商业保险明细科目，省直医保下划分为省本部、省内异地、省外异地；西安市社保下划分为职工医保、居民医保、离休医保、工伤、生育；新农合医保下划分为省内结算、跨省结算，以上划分有门诊业务的进而再划分为住院和门诊两部分。根据管理需要有些明细账下再建立“备查账”，这样的划分能做到挂账清晰，回款清晰，对账清晰，便于对各个地区的医保信息及时掌控，做好医保资金运营分析，更好地管理医保往来资金。

4.提高财务人员的素质，加强业务能力和职业道德的培养，同时还要加强医保政策的学习。医院要对职工进行各种文化熏陶，培育积极向上、团结协作、开拓创新的单位文化，这样职工才能加强“主人翁”意识，拥有强大的责任心和使命感，变被动为主动，积极投入本职工作，与医院共荣辱共患难。明确财务人员岗位责任制，建立绩效考核机制[4]，换岗时要完备交接手续，列出已上报未回款及未上报的账目，特别警示特殊原因而造成账龄较长的账目并保持对未回账目的继续追溯。

结 论

随着医疗、医保、医药“三医联动”综合改革的不断推进，医院在改革中势必会出现更多新的问题，医保人群的广覆盖和多种支付方式的推行将给医院带来更多的垫付资金，只有加强往来资金的管控，提高财务管理水平，医院才能保持良好的运行机制并健康稳定地发展。

【参考文献】

[1] 国务院办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[A].2017-06-28.

[2] 薛笑尘，刘辉.总额预付制度下加强医院医保往来款管理的对策[J].中国卫生经济，2015，34（5）：87-88.

[3] 晁敏.浅谈新《医院会计制度》医保“结算差额”[J].中国经贸，2014（22）：162-163.

[4] 陆丽琴，许琳，张欣宏.“三医联动”背景下公立医院应收医保款管理对策研究[J].中国医院，2017，21（7）：50-52.