多重耐药菌所致呼吸机相关性肺炎的临床分析

高海燕，陈希胜，张文艳，张洪海

(北京市顺义区医院呼吸内科，北京 101300)

随着抗生素的广泛应用以及药敏试验的开展，细菌对抗生素的耐药率越来越高，出现了多重耐药菌(MDRO)及泛耐药菌(XDR)，其中ICU是高发区，尤其是使用有创呼吸机的患者[1]。呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后，以及拔管撤机48 h内发生的肺炎，是最常见的医院内感染性疾病之一[2]。VAP的病原菌分布、临床危险因素及ICU中的多重耐药的报道比较多，但VAP中多重耐药菌与非多重耐药菌的临床研究比较少，因此，本研究回顾性分析2015年3月至2017年3月北京市顺义区医院各ICU接受呼吸机通气治疗的71例VAP患者的临床资料，按痰培养结果是否为多重耐药菌分为2组进行比较，旨在寻找耐药菌的危险因素，为控制多重耐药菌VAP提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集患者的临床资料，包括1)基本情况：性别、年龄、ICU住院时间；2)原发疾病：慢性阻塞性肺疾病急性加重期10例(占14.1%)，肺部感染8例(占11.3%)，颅脑损伤5例(占7.0%)，脑出血10例(占14.1%)，脑梗塞15例(占21.1%)，有机磷中毒8例(占11.3%)，冠心病6例(占8.5%)，猝死3例(占4.2%)，其他6例(占8.5%)；3)有创机械通气时间；4)插管前抗菌药物的使用情况；5)痰培养+药敏结果；6)预后：好转、未愈、死亡。

1.2 诊断及纳入标准

1)符合中华医学会重症医学分会VAP诊断和治疗指南(2013)[2-3]诊断的患者；2)首次气管插管呼吸机治疗的患者；3)深部痰培养阳性者。

1.3 排除标准

1)既往曾经气管插管或来院前已气管插管；2)临床资料不全；3)患有肺部肿瘤、肺结核、肺栓塞等疾病者。

1.4 标本采集

采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物，置于无菌收集器中立即送检，所有标本通过镜检筛选为合格标本，连续2次培养出优势菌株确定为致病菌。

1.5 菌株培养与药敏试验判读

菌株培养用法国梅里埃公司的VITEK-2 compact微生物全自动分析仪。药物敏感试验采用琼脂稀释法测定各种药物的最低抑菌浓度。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619、阴沟肠杆菌ATCC700323。

1.6 研究对象及分组

选取2015年3月至2017年3月本院各重症监护病房收住的242例气管插管上呼吸机患者，按排除标准剔除不合要求病例，纳入71例VAP，其中男45例，女26例；年龄22～90岁，平均(69.4±15.2)岁。按患者痰培养结果分为多重耐药组和非多重耐药组。多重耐药(MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药[1]，泛耐药菌(XDR)指对常用抗生素全部耐药，革兰阴性菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。非多重耐药是小于或等于2类抗菌药物同时呈现耐药。

1.7 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理，比较采用χ2检验或t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP多重耐药菌分布

71例患者多重耐药组48例(67.7%，48/71)，非多重耐药组23例(32.3%，23/71)，多重耐药菌75株，泛耐药菌23株，非多重耐药组的耐药菌42株数。同一患者培养出两种及以上病原菌的有48例(占67.7%)。117株VAP多重耐药菌的分布见表1。

2.2 多重耐药的单因素分析

统计2组患者的性别、年龄、肺部基础疾病情况、插管前是否使用抗生素、机械通气时间、住ICU时间以及预后等情况，结果发现除多重耐药组机械通气时间较非多重耐药组增加外[(22.15±19.44)d比(11.43±8.94)d,P<0.05]，其他指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 117株VAP多重耐药菌的分布

表2 多重耐药的单因素分析

2.3 多重耐药菌痰培养出现耐药菌的时间

3种耐药菌痰培养出现耐药的时间差异无统计学意义，见表3。出现耐药的频次见图1。从图1可以直观地看到耐药菌从插管后第2天开始陆续培养出，逐步增加，到第7天后减少，提示VAP在1周内发生多见。

表3 多重耐药菌痰培养出现耐药菌的时间 n=75，t/d

t/d图1 耐药菌出现时间的频次

3 讨论

ICU监护室作为一个危重患者救治单元，经常需要抗感染治疗，广谱抗生素的反复使用导致敏感菌群死亡，耐药菌产生，加上各种仪器管路众多，空间相对狭小，温度适宜，给微生物的生长创造了良好的环境。气管插管上呼吸机，一方面疾病本身导致患者机体免疫力低，另一方面，插管后气道天然保护屏障的丧失，镇静剂的使用使得咳嗽保护能力明显下降，使患者成为感染易感人群，极易发生VAP。面对共同的难题，VAP受到的关注越来越多，已被认为是严重的医院获得性感染。

笔者对本院近2年的VAP病原菌进行回顾性分析。结果发现，列出本研究的耐药率较张文艳等[4]2013年报道的耐药率明显升高。在对VAP危险因素的研究中，吴雪花等[5-6]发现与VAP感染的危险因素有抗生素联合使用、机械通气时间≥7 d、气管切开、年龄≥65岁；本研究发现，与非多重耐药组比较，多重耐药组性别、年龄、肺部基础病、抗生素的使用情况、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，但机械通气时间明显延长[(22.15±19.44)d比(11.43±8.94)d,P<0.05]。

Lisboa等[7-8]认为疾病程度越严重，VAP患者的病死率增加，提示决定患者预后的与患者病情严重程度有关；本研究结果显示，多重耐药组和非多重耐药组患者的预后差异无统计学意义(P>0.05)，同时发现VAP患者耐药菌多在1周内出现，这提示临床应积极治疗原发疾病，早期拔除气管插管，如将插管时间控制在1周内有希望减少VAP。

范珊红等[9]在ICU环境中可培养出与病原菌相同的细菌，证实ICU存在致病菌。Bouadma等[10]已证实慢阻肺或充血性心力衰竭继发高碳酸血症或低氧的患者使用NIPPV可以获益。本研究结果显示，从插管后第2天开始检出细菌，到第2天有一高峰，第7天有一半检出阳性耐药菌，支持院内获得性感染的特点。VAP作为严重的医院获得性感染，为减少VAP的发生率，笔者认为应严格消毒隔离，加强环境、人员方面的管理，严格插管指征，视病情积极保守治疗后再决定是否插管治疗，尽量避免插管，同时积极治疗原发疾病，插管后每天评价撤机指标，1周为限是临床早撤机的可能选择。

参考文献：

[1] 黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9.

[2] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南：2013[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[3] 呼江梅,刘冬冬,黎毅敏.吸机相关性肺炎诊疗指南循证解读[J].中国循证医学杂志,2016,16(1):33-35.

[4] 张文艳,刘秋红,王云凤,等.51例呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].临床肺科杂志，2013,18(8):1383-1385.

[5] 吴雪花,王昌锋.呼吸机相关性肺炎132例分析[J].临床肺科杂志,2016,21(6):1048-1050.

[6] 王龙梅,俞兴群.呼吸机相关性肺炎病原菌分布及危险因素分析[J].安徽医学,2017,38(3):301-303.

[7] Lisboa T，Diaz E，Sa Borges M，et al.The ventilator-associated pneumonia PIRO score:a tool for predicting ICU mortality and healthcare resources use in ventilator-associated pneumonia[J].Chest,2008,134(6):1208-1216.

[8] Bouza E,Giannella M,Bunsow E,et al.Ventilator-associated pneumonia due to meticillin-resistant Staphylococcus aureus: risk factors and outcome in a large general hospital[J].J Hosp Infect,2012,80(2):150-155.

[9] 范珊红,李颖,戈伟,等.ICU患者MRSA定植与感染的危险因素研究[J].中国感染控制杂志,2015,14(3):174-187.

[10] Bouadma L,Wolff M,Lucet J C.Ventilator-associated pneumonia and its prevention[ J].Curr Opin Infect Dis,2012,25(4):395-404.