HBV相关慢加急性肝衰竭患者T淋巴细胞亚群和体液免疫指标检测的临床意义

谢能文，涂慧敏，何金秋，熊墨龙

(南昌市第九医院重症肝病科，南昌 330002)

在中国，HBV感染相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者占肝衰竭患者总数的70%～80%[1-2]。HBV-ACLF的发病机制目前尚不十分清楚，主要与HBV感染本身和机体免疫反应有关[3-4]。HBV是导致肝炎活动的始动因素，机体免疫反应可能是发生肝衰竭的关键因素，且其在肝衰竭早、中、晚期的免疫学动态变化与治疗方案的制定、预后密切相关。但是，目前关于肝衰竭早、中、晚期免疫应答的动态变化规律仍不清楚，严重影响了治疗效果。因此，本研究旨在通过检测HBV-ACLF患者不同分期外周血T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值)和体液免疫指标(IgG、IgM、IgA和补体C3)水平的变化，探讨在肝衰竭发生发展过程中免疫应答规律、免疫状态变化的特点及与预后之间的关系，为临床判断疾病预后和制定治疗方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年2月至2015年3月在南昌市第九医院收治的HBV-ACLF患者87例，所有病例诊断及早期、中期和晚期分期均参照2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊治指南》[5]中的标准。其中早期HBV-ACLF患者(早期组)35例，男27例，女8例，年龄21～50岁，平均(29.9±3.5)岁；中期HBV-ACLF患者(中期组)30例，男23例，女7例，年龄23～55岁，平均(30.0±4.5)岁；晚期HBV-ACLF患者(晚期组)22例，男18例，女4例，年龄24～53岁，平均(32.7±3.4)岁。继发感染患者(继发感染组)47例，男35例，女12例，年龄21～55岁，平均(31.5±3.2)岁；无继发感染患者(无继发感染组)40例，男33例，女7例，年龄22～54岁，平均(29.6±4.2)岁。各组均排除年龄>60岁或<18岁，患有肝硬化、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进症、类风湿性关节炎、糖尿病、获得性免疫缺陷综合征、结核、恶性肿瘤，6个月内使用过干扰素、糖皮质激素、其他免疫调节药物的患者。选择同期在本院门诊体检的健康体检者(正常对照组)25例，男18例，女7例，年龄20～40(31.6±5.2)岁。均为本院员工，均血清HBsAg阴性，血清ALT<40 U·L-1，血清TBIL<17.1 μmol·L-1。各组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

标本采集：各组晨空腹抽取肘静脉血4 mL。2 mL 置于EDTA抗凝管中，用于CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值的检测；2 mL置于EDTA抗凝管中，2000 r·min-1离心15 min，取血清，放置-20 ℃ 冰箱保存，待测，用于IgG、IgM、IgA及补体C3的检测。

检测方法：使用美国BD公司生产的FACScalibur流式细胞仪及其配套试剂检测血CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值，具体操作根据仪器标准化操作程序进行。使用日本奥林巴斯公司生产的AU680全自动生化分析仪、采用免疫比浊法检测血清IgG、IgM、IgA和补体C3的水平，试剂盒购自浙江爱康生物科技有限公司，具体操作根据试剂盒说明书及根据仪器标准化操作程序进行。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组血T淋巴细胞亚群水平的比较

中期、晚期2组CD8+值与正常对照组、CD4+/CD8+比值与早期组比较差异无统计学意义(P>0.05)，中期组CD4+、CD8+值和CD4+/CD8+比值与晚期组比较差异无统计学意义(P>0.05)，继发感染组CD8+值与无继发感染组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与正常对照组比较，早期、中期、晚期3组CD4+值、CD4+/CD8+比值均明显降低，早期组CD8+值明显升高(均P<0.05)；与早期组比较，中期、晚期2组CD4+、CD8+值均明显降低，晚期组CD4+/CD8+比值明显升高(均P<0.05)；与无继发感染组比较，继发感染组CD4+值、CD4+/CD8+比值均明显降低(均P<0.05)。见表1—2。

组别nCD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+比值正常对照组2545.1±2.123.0±3.41.9±0.4早期组 3540.2±3.1*28.1±5.6*1.4±0.2*中期组 3038.2±4.5*#25.0±4.1#1.5±0.3*晚期组 2237.8±3.7*#24.2±3.6#1.6±0.3*#

*P<0.05与正常对照组比较，#P<0.05与早期组比较。

组别nCD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+比值继发感染组 4735.8±3.5#25.5±4.61.4±0.3#无继发感染组4040.2±2.826.1±5.21.6±0.4

#P<0.05与无继发感染组比较。

2.2 各组血清体液免疫不同指标水平的比较

早期、中期、晚期3组血清IgM、IgA水平和中期、晚期2组血清IgM、IgA水平与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，继发感染组血清IgG、IgM、IgA水平与无继发感染组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与正常对照组比较，早期组血清IgG水平、血清补体C3水平和中期、晚期2组血清补体C3水平均明显降低，晚期组血清IgG水平明显升高(均P<0.05)；与早期组比较，中期、晚期2组血清IgG水平均明显升高(均P<0.05)；与中期组比较，晚期组血清补体C3水平明显降低(均P<0.05)；与无继发感染组比较，继发感染组血清补体C3水平明显降低(均P<0.05)。见表3—4。

表3

早期

、

中期

、

晚期3组与正常对照组血清体液免疫不同指标水平的比较

组别nIgGIgMIgA补体C3正常对照组2513.70±3.201.40±0.502.40±0.501.20±0.35早期组 3511.20±4.50*1.50±0.402.40±0.700.92±0.27*中期组 3014.50±3.80#1.60±0.402.60±0.600.76±0.23*#晚期组 2215.60±5.20*#1.60±0.702.60±0.500.55±0.11*#△

*P<0.05与正常对照组比较，#P<0.05与早期组比较，△P<0.05与中期组比较。

表4

继发感染组与无继发感染组血清体液免疫不同指标水平的比较

组别nIgGIgMIgA补体C3继发感染组 4713.80±3.001.60±0.502.60±0.800.65±0.20#无继发感染组4013.20±2.601.50±0.402.50±0.200.90±0.30

#P<0.05与无继发感染组比较。

3 讨论

HBV感染机体后，导致肝细胞损伤的主要机制是细胞免疫反应[6-7]。D4+/CD8+比值是监测人体细胞免疫功能、反映机体细胞免疫状态的重要指标，其比例失衡提示机体免疫功能的异常和免疫调节功能的紊乱[8]。

本研究结果显示，与正常对照组比较，早期、晚期2组CD4+值、CD4+/CD8+比值均明显降低，早期组CD8+值明显升高(均P<0.05)；与无继发感染组比较，继发感染组CD4+值、CD4+/CD8+比值均明显降低(均P<0.05)，提示HBV感染导致的HBV-ACLF各期存在不同程度的细胞免疫功能低下，不能有效清除体内病毒及外来抗原，导致病情加重和易并发感染；CD4+值的下降也可能与中期、晚期患者机体的抗原提呈细胞功能下降或CD4+T淋巴细胞耗竭有关[9]。与正常对照组比较，早期组CD8+值明显升高(P<0.05)，但中期、晚期2组CD8+值与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其可能由于HBV-ACLF早期机体受到外来抗原及体内毒素的攻击，为维持机体免疫环境稳定，CD8+值升高，以增强机体的清除功能，升高的细胞主要是细胞毒性T淋巴细胞，其在清除病毒的同时导致肝损伤，而在HBV-ACLF中期、晚期，肝细胞大块坏死，出现明显肝性脑病、肝肾综合征、凝血功能障碍等肝功能失代偿，同时由于大量外周淋巴细胞向肝脏组织内募集及负反馈调节，外周血CD4+、CD8+T淋巴细胞计数下降[10-11]。

本研究结果显示，与正常对照组比较，与正常对照组比较，早期、中期、晚期3组CD4+/CD8+比值均明显降低(均P<0.05)；与早期组比较，中期、晚期2组CD4+、CD8+值均明显降低，晚期组CD4+/CD8+比值明显升高(均P<0.05)；中期、晚期2组CD4+/CD8+比值与早期组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示CD4+/CD8+比值没有出现随着病情加重而增加或者减少的趋势，且HBV-ACLF在不同时期的炎症反应及免疫状态的动态变化是不同的，HBV-ACLF患者的细胞免疫功能紊乱。此外，与无继发感染组比较，继发感染组CD4+值、CD4+/CD8+比值均明显降低(均P<0.05)；继发感染组CD8+值与无继发感染组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其与文献[12-13]研究的结果相一致，并提示由于HBV-ACLF患者细胞免疫功能下降，导致机体对外源性抗原的清除作用减弱，机体处于易感染阶段。

目前，关于体液免疫在HBV-ACLF的作用的研究报道较少，笔者将HBV-ACLF不同分期的体液免疫相关指标作一研究。临床上通常检测IgG、IgM、IgA水平来反映机体的体液免疫状态。本研究结果显示，晚期组血清IgG水平明显高于正常对照组、早期组(P<0.05)，但早期组血清IgG水平明显低于正常对照组(P<0.05)，其与文献[14-15]研究的结果不一致，其可能的原因是：1)无肝硬化基础的HBV-ACLF患者在早期时，肝脏的库普弗细胞功能尚完整，还能清除和处理自身抗原及从肠道吸收的外来抗原，从而不会产生过多的针对自身及外源性抗原的抗体；2)早期剧烈的抗原-抗体反应导致抗体的进一步消耗。

补体广泛参与机体防御感染、保持内环境稳定及免疫调节作用，同时亦可介导免疫性病理损伤。在临床上常用补体C3水平反映机体补体系统的功能状态。因肝脏是合成补体C3的主要场所。当肝脏出现病变时，血清补体C3水平可发生相应变化。本研究结果显示，与正常对照组比较，早期、中期、晚期3组血清补体C3水平均明显降低(均P<0.05)，且随着肝衰竭病情进展，血清补体C3水平逐渐下降，其与文献[16-17]研究的结果相一致。

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