HIV感染与非HIV感染结核性脑膜炎临床特点比较△

麦玉珍 李 踔 占婷婷

(广州市第八人民医院神经内科 广州 510060)

全球艾滋病蔓延，结核病作为一度得到有效控制的古老传染病，再次卷土重来并流行。艾滋病影响结核转归，二者互相作用，引起全球公共卫生部门的极大关注。结核性脑膜炎是艾滋病最常见的神经结核[1]。该病早期缺乏特异性表现，脑脊液涂片及培养阳性率低，导致诊断困难，治疗时机延迟，影响疗效。本文对比分析HIV与非HIV感染结核性脑膜脑炎的临床特点，为提高疾病诊疗水平积累经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2011年1月～2016年5月我院诊断为“结核性脑膜炎”46例。按是否HIV感染分为HIV组24例和非HIV组22例。HIV组中14例于确诊结脑前已采用HARRT治疗3～7个月(HARRT组)，其余10例确诊结脑前未采用HARRT治疗(非HARRT组)。所有患者符合结核性脑膜炎诊断标准[2]，HIV/艾滋病符合艾滋病诊疗指南诊断标准[3]。

1.2 研究方法

入组病例均初诊结核，给予2HRZE/4HR方案抗结核治疗，甘露醇控制颅压，HARRT组继续HARRT治疗，其余均单独抗结核治疗。检测所有病例抗结核前、后血CD4水平。根据治疗前CD4水平分为高(CD4≥400个/uL)、中(100个/uL

1.3 统计学方法

统计软件采用SPSS17.0，计数资料和计量资料分别采用χ2检验和t检验，前后测量结果的比较用重复测量资料的方差分析，等级资料用spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。TB-DNA定量检测值用logl0换算后数值，TB-DNA定量测定≥5.0×102个/ml为阳性。

2 结果

2.1 一般资料

在性别和年龄上，HIV组与非HIV组无统计差别。非HIV组CD4高于HIV组，HIV组Charlson合并症系数高于非HIV组。HIV组多合并机会性感染及肿瘤，非HIV组多合并基础疾病、妊娠或需长期免疫抑制治疗的自身免疫病，见表1。

2.2 HIV组和非HIV组合并其他部位结核的比较

HIV组合并结核性胸膜炎比例低于非HIV组，非HIV组合并血行播散性肺结核及继发性肺结核的比例低于HIV组，上述差别有统计学意义。两组合并骨结核、淋巴结核、内脏结核等肺外结核的比例无差别，见表2。

表1 HIV组和非HIV组合并症、Clarlson合并症系数的比较

组别n年龄男(例)合并症糖尿病(例)自身免疫疾病(例)慢性肾病(例)肝硬化(例)妊娠治疗前CD4(cell/ul)Clarlson合并症HIV组2438．71±3．2116(66．7)1(4．2)001(4．2)0116．38±110．076．17±0．90非HIV组2239．91±3．7515(68．1)8(36．4)3(13．6)3(13．6)6(27．3)2(9．1)481．41±179．881．59±0．21t/χ2值--1．1690．0125．653--3．128--8．21323．301P值-0．8020．9130．0170．1010．1010．0770．2230．0000．000

表2 HIV组和非HIV组合并其他部位结核的类型及比例(例,%)

组别n继发性肺结核结核性胸膜炎(例)播散性肺结核(例)淋巴结核(例)骨结核(例)内脏结核(例)HIV组2421(87．5)1(4．2)8(33．3)10(41．7)3(12．5)5(20．8)非HIV组2212(54．5)8(36．4)1(4．5)3(13．6)1(4．5)2(9．1)χ2值-4．6305．6534．3543．1730．1870．485P值0．0310．0250．0370．0750．6650．486

2.3 临床症状及实验室检查

HIV组与非HIV组在发热、头痛、精神障碍、癫痫、神志改变、偏瘫、截瘫及视力下降比例无统计差异，见表3。两组基线颅压、脑脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、腺苷酸脱氨酶水平无差异。HIV组脑脊液TB-DNA阳性率、TB-DNA定量、白细胞数及结核菌涂片阳性率均低于非HIV组。两组脑脊液结核菌培养均为阴性，见表4。

表3 HIV组和非HIV组症状比较(例,%)

组别n发热(例)头痛(例)精神障碍(例)癫痫(例)神志改变(例)偏瘫(例)截瘫(例)视力下降(例)HIV组2417(70．8)18(75．0)5(20．8)2(8．3)5(20．8)3(8．8)4(16．7)4(16．7)非HIV组2216(72．7)20(90．9)6(25．0)3(13．6)3(13．6)2(9．1)5(22．7)3(13．6)χ2值-0．0202．0220．2620．0110．0640．0000．0210．000P值0．8870．1550．6090．9180．8001．0000．8841．000

表4 HIV组和非HIV组脑脊液比较

组别n颅压(mmH2O)白细胞数(×106/L)蛋白定量(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)腺苷脱氨酶(U/L)TB⁃DNA(copy/ml)TB⁃DNA阳性(例)涂片抗酸菌阳性(例)HIV组24188．8±79．43115(3～873)1．62±0．782．15±1．02115．26±7．235．5±5．122．77±0．993(12．5)1非HI组22185．5±99．42294(36～865)1．42±0．862．27±0．51111±4．525．0±3．465．69±1．1711(50．0)7t/χ2-0．12522．7330．8270．4970．2500．3849．1635．9564．339P值0．9320．0020．3790．2110．3610．8680．0020．0150．037

2.4 疗效与转归

抗结核治疗23例治愈， 18例好转， 5例无效。治疗前高CD4组以治愈居多，低CD4组以无效及好转居多。抗结核前CD4水平与抗结核预后存在正相关(r=0.569，P=0.000<0.05)，见表5。

治疗前后CD4水平与HARRT治疗存在交互作用(P<0.05)，即HARRT组和非HARRT组在抗结核前、后CD4变化大小不同。由表6计算，两组治疗后的差别(233.28-124.50=98.78 cell/ul)大于治疗前的差别(121.86-108.70=13.16 cell/ul)，说明HARRT使HIV感染的结脑患者CD4升高。HARRT组和非HARRT组有效率无差别(P=1.000)，HARRT后CD4的升高幅度与抗结核预后无相关(r=0.246，P=0.247)，见表6。

表5 治疗前不同CD4水平的抗结核预后分布(例,%)

组别治愈好转无效高CD4组1330中CD4组871低CD4组284

表6 HARRT组与非HARRT组治疗前、后CD4计数变化与疗效比较

组别n治疗前CD4(cell/ul)治疗后CD4(cell/ul)CD4上升(cell/ul)有效(例)HARRT组14121．86±112．49233．28±101．25111．43±61．2312(85．7)非HARRT组10108．70±112．11124．50±106．6315．80±17．609(90．0)

3 讨论

结核病是艾滋病常见的机会性感染及主要死因之一[5]。HIV感染结脑的发病率极高，是阴性者的30倍，且病死率高，及早诊断和抗结核治疗，以及适当时机HARRT治疗是提高其生存率的关键。

本文HIV组Charlson合并症系数评分高于非HIV组，表明HIV感染导致免疫低下及多种机会性感染。这与HIV阳性隐球菌脑膜炎类似[6]。本研究大多数非HIV组结脑患者合并自身免疫性疾病或慢性肾病，需长期免疫抑制治疗，故免疫抑制效应在罹患结脑的HIV阴性人群中应引起足够重视。值得注意的是非HIV组2例妊娠者隐脑发病时CD4均小于150 cell/ul，提示妊娠期机体处于一定的免疫抑制状态，可通过多种机制引起结核播散发病[7]。

本文HIV阳性结脑的临床症状及脑脊液生化与HIV阴性者类似。本研究显示HIV组脑脊液白细胞低于非HIV组，与陈媛媛[8]报道一致，表明艾滋病患者处于免疫衰竭期，无论外周血还是脑脊液白细胞水平均相对低下。结核菌涂片和培养是结核病诊断主要依据。本文所有患者脑脊液培养均未发现结核菌，HIV组涂片阳性率明显低于非HIV组，这与HIV阳性体内结核菌抗酸性消失，普通抗酸染色难以发现。本研究HIV组脑脊液TB-DNA的阳性率及定量均低于非HIV组，提示HIV感染者脑脊液中结核菌的含量较低。脑脊液DNA检测法仍较结核涂片及培养法敏感性高，有助于结脑诊断。

HIV攻击机体CD4细胞，降低巨噬细胞杀灭结核菌能力，导致大量结核菌繁殖播散，引起结核性脑膜炎、播散性结核病及肺外结核。本文CD4低下的HIV组合并继发性肺结核或血行播散性肺结核比例，远高于非HIV组，与文献报道类似[9]，提示HIV阳性结核病的发病类型与机体免疫抑制程度有关。

本研究抗结核前CD4水平与预后存在正相关，提示结脑患者基础免疫水平对抗结核预后产生重要影响。HIV阴性结脑患者免疫功能多为部分、阶段性抑制，机体免疫基本保存，CD4大致正常，故抗结核预后较好。本研究提示虽然HARRT可使HIV感染者免疫重建，可抑制HIV病毒复制、CD4升高，但与抗结核预后无关，可能与本研究中HIV组治疗前低CD4计数者比例偏高及样本量较小有关。适时HARRT配合抗结核治疗，通过免疫重建及CD4提升，有助于结核病控制，从而改善预后。

HIV阳性结脑临床症状及脑脊液表现与HIV阴性者类似，但结核更易全身播散，检出率低，合并症多。结脑基线CD4水平与抗结核预后相关，HARRT可使结脑患者免疫功能重建及CD4提高，但对结脑预后影响未明确。

1 张敦熔.现代结核病学.北京:人民军医出版社,2000,338～340.

2 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南 (2011版).中华临床感染病杂志,2011,4(6):321～330.

3 匡培根.神经系统疾病药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2002,516～518.

4 WHO.Interimpolicy on collaborative TB/HIV activities.Geneva:WHO,2004,330.

5 Antas PR, Ding L, Hackman J, et al.Decreased CD4+lymphocytes and innate immune responses in adults with previous extra-pulmonary tuberculosis.J Allergy Clin Immunol,2006,17(4):916～923.

6 关家龙,李粤平,蔡卫平.HIV感染与非HIV感染患者新型隐球菌脑膜炎临床特点比较,中华临床感染病杂志,2013,6(5):301～303.

7 张建平,陈立斌,刘颖琳,等.妊娠中晚期外周血T淋巴细胞亚群和NK细胞的观察.现代妇产科进展,2002,11(2):125～127.

8 陈媛媛,关琦,李虹,等.艾滋病合并结核性脑膜炎脑脊液特点分析.中国实用神经疾病杂志,2013,16(13):3～6.

9 郑献民.艾滋病合并结核病患者CD4+T淋巴细胞变化分析.中国医师杂志,2007,9(7):969～970.