胆道支架植入联合125I粒子腔内照射治疗胰头癌临床疗效分析*

钱 震，刘会春，庞 青，李宗狂，金 浩，周 磊（蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，安徽蚌埠233004）

胰头癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，起病隐匿，发展迅速，多数患者就诊时已是晚期，难以给予根治性手术切除[1⁃2]。多数胰头癌患者常因进行性加重性黄疸就诊，胆汁淤积常导致严重肝肾功能损害、凝血功能障碍、胃黏膜损伤及免疫功能低下等全身损害[3⁃4]。如不进行及时、有效的治疗，患者往往会死于肿瘤广泛转移及恶性梗阻性黄疸引起的全身性病理生理损害[5]，对失去根治性手术切除时机的胰头癌患者解除胆道梗阻具有十分重要的意义。本研究回顾性分析了本院肝胆外科收治的88例失去根治性手术切除机会的胰头癌患者的临床资料，旨在对比分析经皮经肝胆管引流（PTCD）途径胆道金属支架植入联合125I粒子腔内照射与单纯支架植入治疗临床疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 收集2012年1月至2016年12月本院收治的88例经皮胆道支架植入联合125I粒子腔内照射治疗或单纯行胆道支架植入的胰头癌所致的恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。所有患者已明确无法给予根治性手术切除或因身体状况、年龄等因素不能耐受根治性手术。其中经皮胆道支架植入联合125I粒子腔内照射治疗50例（支架粒子组），单纯支架植入治疗38例（单纯支架组）。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.1.2 纳入标准 （1）首次接受胆道支架植入或联合125I粒子治疗；（2）有完整的临床资料和随访信息。

1.1.3 排除标准 （1）既往因胰头癌已给予手术、化疗等治疗；（2）临床资料不完整。

1.1.4 设备材料 数字减影血管造影（DSA）机为美国GE公司产品（Innova3100型）。胆道支架为南京微创医学科技有限公司生产的镍钛形状记忆合金胆道支架及其配套的胆道支架植入器，支架结构为编织支架，支架长度为40～100 mm，直径为6～10 mm。125I粒子为北京原子高科股份有限公司生产的MSI⁃125型密封籽源，粒子呈圆柱状，长4.5 mm，直径0.8 mm，放射活度为11.1～37.0 MBq，半衰期为 59.43 d。留置引流管为本院与广州市凌捷医疗器械有限公司共同研发的双腔引流导管，规格：10 F（简称“P”型管，已获得国家专利，专利号：zl.201320851456.x）和一次性胆汁引流管（简称“Y”型管）。其他材料为日本泰尔茂株式会社生产的超滑导丝、间隔导管，瑞士百多力股份有限公司生产的柱状扩张球囊等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 术前准备 入院后进行血、生化常规、凝血功能，肿瘤相关指标、肝、胆、胰、脾彩色多普勒超声、血常规、磁共振胆、胰管成像等检查，了解肿瘤情况，排除手术禁忌证，告知患者相关治疗方案并签署知情同意书。

1.2.1.2 手术方法 （1）单纯支架组：所有患者均先在B超引导下行PTCD术，5～7 d后在DSA监测下行胆道金属支架植入术。手术步骤为患者平卧于DSA操作台上，经PTCD管注入造影剂，显示胆道梗阻位置，见图1A。经PTCD管植入导丝置换外鞘管，植入单弯造影导管，调整导丝配合造影导管通过梗阻部位进入十二指肠，造影并测量梗阻段长度及宽度，见图1B。选择合适的胆道支架植入梗阻位置，见图1C。在导丝引导下将Y型管植入梗阻部位支架腔内，外周固定，外接引流袋。（2）支架粒子组：手术步骤为在完成胆道支架植入的基础上若造影显示胆道支架扩张良好，选择同时植入125I粒子；若扩张欠佳可用球囊扩张支架，见图1C。然后植入125I粒子，见图1D。如球囊扩张不理想则1周后再行植入125I粒子。先根据影像检查结合术中造影显示梗阻段长度综合评估肿瘤大小，依据公式法计算使用粒子的数量，肿瘤所需粒子数量=（肿瘤长+宽+高，单位：cm）/3×5/每颗粒子活度[单位：mCi（1 mCi=3.7×1010Bq）]，并以推杆将其送入“P”型管主腔；根据梗阻位置、长度，设计125I粒子在“P”型管内的分布，粒子间用无菌塑料短管间隔开，尾端封闭；粒子间距为 0.4～0.6 cm。将含125I粒子的“P”型管植入治疗部位，外周缝合固定，侧腔接引流袋。

图1 经皮胆道支架及125I粒子植入操作过程

1.2.1.3 术后处理 术后给予预防感染、保肝、止血、生长抑素抑酶等治疗；术后1、12 h查血淀粉酶，观察患者有无术后并发症的发生。如术后2～3 d患者无畏寒、发热、腹痛、腹胀等不适且引流液小于100 mL/d时，即关闭外引流管。支架粒子组患者“P”型管保留6个月，单纯支架组患者“Y”型管保留1周。

1.2.2 随访 患者术后1、3、6个月来院复查血、生化常规，肿瘤相关指标，肝、胆、胰、脾彩色多普勒超声等，术后3、6个月复查腹部CT，比较手术前后两组患者黄疸、肝功能及肿瘤大小变化情况，支架是否通畅。支架粒子组患者还需观察125I粒子是否移位、脱落等。待125I粒子无治疗作用后（6个月）更换粒子继续进行腔内照射治疗。废除的125I粒子交由本院核医学科集中处理。记录两组患者疾病死亡时间及原因。支架粒子组患者得到随访4～22个月，单纯支架组患者得到随访3～16个月。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，绘制生存曲线。检验水准：α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后肝功能变化及并发症发生情况比较

2.1.1 支架粒子组 50例患者中同期行125I粒子植入44例，术后1周行125I粒子植入6例，手术均成功。术后黄疸均逐渐消退，皮肤瘙痒等症状逐渐减轻并消失。

2.1.1.1 肝功能 50例患者术后肝功能均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图2。术前总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血浆清蛋白（ALB）水平与术后1个月比较，差异均有统计学意义（t=20.820、19.837、8.852、12.462、14.714、− 10.978，P＜0.05）；与术后3个月比较，差异均有统计学意义（t=21.610、20.837、10.594、12.620、16.162、− 15.036，P＜0.05）；与术后6个月比较，差异均有统计学意义（t=21.291、20.368、10.279、12.651、15.879、− 10.714，P＜0.05）。

2.1.1.2 术后并发症发生情况及处理 术后总体并发症发生率为16.0%（8/50），其中6例患者出现高淀粉酶血症，给予生长抑素及对症治疗后痊愈；2例患者出现胆道感染，给予开放“P”型管引流和应用抗生素后痊愈。未发生其他严重并发症，无围手术期死亡患者。

2.1.2 单纯支架组 38例患者手术均成功，术后黄疸均逐渐消退，皮肤瘙痒等症状逐渐减轻并消失。

2.1.2.1 肝功能38例患者 术后肝功能均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图2。术前TBIL、DBIL、ALP、ALT、AST、ALB 水平与术后 1 个月比较，差异均有统计学意义（t=19.267、16.895、8.085、10.734、11.489、−7.491，P＜0.05）；与术后 3 个月比较，差异均有统计学意义（t=19.213、16.768、7.749、9.642、10.548、−7.475，P＜0.05）；与术后 6 个月比较，差异均有统计学意义（t=18.376、16.149、3.818、7.590、8.122、−3.162，P＜0.05）。

2.1.2.2 术后并发症发生情况及处理 术后总体并发症发生率为18.4%（7/38），其中5例患者出现高淀粉酶血症，给予生长抑素及对症治疗后痊愈；2例患者出现胆道感染（其中1例合并严重电解质紊乱），给予开放“Y”型管引流、应用抗生素、纠正电解质紊乱后痊愈。未发生其他严重并发症，无围手术期死亡患者。

2.1.3 两组患者术后肝功能变化及并发症发生情况比较 两组患者术后胆红素水平均明显降低，肝功能均明显改善。但两组患者术后3、6个月胆红素、转氨酶、ALP均呈上升趋势，ALB出现下降趋势与支架粒子组比较，单纯支架组患者上升或下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图2。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.09，P＞0.05）。

2.2 两组患者手术前后肿瘤体积变化情况比较

图2 两组患者手术前后肝功能、肿瘤体积变化情况比较

2.2.1 支架粒子组 患者术后3、6个月肿瘤体积较术前增大。见图2。术前肿瘤最大径、最小径与术后3个月比较，差异均有统计学意义（t=−3.585、−4.868，P＜0.05）；与术后6个月比较，差异均有统计学意义（t=−8.393、−7.265，P＜0.05）。

2.2.2 单纯支架组 患者术后3、6个月肿瘤体积较术前明显增大。见图2。术前肿瘤最大径、最小径与术后3 个月比较，差异均有统计学意义（t=−23.326、−11.462，P＜0.05）；与术后6个月比较，差异均有统计学意义（t=−26.222、−20.092，P＜0.05）。

2.2.3 两组患者手术前后肿瘤体积变化比较 两组患者术前肿瘤最大直径，最小直径比较，差异无统计学意义（t=0.09、−1.63，P＞0.05）；两组患者术后肿瘤最大直径，最小直径均较术前增大，但单纯支架组肿瘤增长更明显，两组术后3个月、6个月肿瘤最大径、最小径比较，差异均有统计学意义（术后3个月t=−4.3、−4.77，术后 6 个月t=−8.01、−7.34，P＜0.05）。见图 2。

2.3 两组患者支架通畅率及生存期情况

2.3.1 支架粒子组 50例患者术后6、9、12个月支架通畅率分别为90.0%（45/50）、74.0%（37/50）、56.0%（28/50）。死亡41例，其中死于晚期恶性肿瘤恶病质及全身脏器衰竭36例，死于消化道出血5例。平均生存时间（11.4±3.2）个月，中位生存时间12.0个月。

2.3.2 单纯支架组 38例患者术后6、9、12个月支架通畅率分别为 63.2%（24/38）、42.1%（16/38）、23.7%（9/38）。死亡36例，其中死于晚期恶性肿瘤恶病质及全身脏器衰竭30例，死于消化道出血5例，死于肠梗阻1例。平均生存时间（8.6±2.7）个月，中位生存时间9.0个月。

2.3.3 两组患者支架通畅率及生存期比较 支架粒子组患者术后6、9、12个月支架通畅率均明显高于单纯支架组，差异均有统计学意义（χ2=9.189、9.169、9.253，P＜0.05）。支架粒子组患者生存率[18.00%（9/50）]明显高于单纯支架组[5.3%（2/38）]，差异有统计学意义（χ2=20.44，P＜0.05）。两组患者生存曲线见图 3。

图3 两组患者生存曲线

3 讨 论

解除胰头癌引起的梗阻性黄疸常用的姑息性治疗方法有胆道外引流术、胆肠吻合术和胆总管支架植入术等[6]。外引流术可有效解除胆道梗阻，然而这种方法使大量的胆汁丢失，将会出现严重的水、电解质平衡紊乱，厌食等，虽然这一问题可通过胆汁再摄入得以解决，但绝大多数患者是很难接受的。因此，外引流术已趋于被淘汰，只适于已不能进行内引流术的更晚期的肿瘤患者[7]。

胆肠吻合术中最常用的手术方式是胆肠Roux⁃en⁃Y吻合术，但由于大部分胆胰肿瘤患者健康状况堪忧，身体素质相对较差，很难耐受开腹手术造成的创伤及应激反应[8]。另外，开腹胆道内引流手术易造成术中出血，手术时间较长，创伤大，患者术后恢复较慢[9]。

经皮胆道金属支架植入术具有创伤小、无绝对手术禁忌证、可重复治疗等优点，是治疗胰头癌伴梗阻性黄疸的较佳选择[10]。但由于金属支架本身对肿瘤的生长没有抑制作用，随着肿瘤的生长，会出现不同程度的再狭窄问题[11⁃12]。

125I粒子属组织间近距离放疗范畴，125I粒子通过对肿瘤近距离、持续低剂量长期照射以达到治疗效果，其优点是持续有效照射、靶区剂量高，同时，周围正常组织接受的剂量迅速衰减[13]。有关胆管癌所致的恶性梗阻性黄疸的研究表明，125I粒子能有效抑制肿瘤生长，明显延长支架通畅时间[14⁃15]。

本研究回顾性分析了88例经皮胆道支架植入联合125I粒子腔内照射治疗或单纯行胆道支架植入的胰头癌患者手术前后的临床资料，并对患者进行了长期随访，结果显示，2种治疗方式均能在短期内有效降低血清胆红素水平，改善肝功能，缓解相关症状。术后3、6个月，两组患者胆红素、转氨酶、ALP水平均出现上升趋势，ALB出现下降趋势，单纯支架组患者上升及下降幅度较支架粒子组更大。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

125I粒子照射对肿瘤生长具有一定的抑制作用，本研究结果显示，支架粒子组患者术后肿瘤体积增加较单纯支架组缓慢，尤其可以抑制肿瘤向支架附近生长，可有效延长患者支架通畅时间，平均生存时间也长于单纯支架组。患者所使用的“P”型管能根据肿瘤具体情况自由调整粒子的数量、分布，做到精确放疗。在后期患者如有胆道感染、胆泥沉积时可开放副腔，进行外引流或胆道冲洗；在粒子失去治疗作用后（6个月）可方便地更换粒子，避免了患者遭受反复穿刺。

然而125I粒子的有效作用范围相对较小，如肿瘤体积生长过大则部分肿瘤可能会超出125I粒子的有效作用范围，造成部分肿瘤的生长失去抑制，本研究也尝试联合彩色多普勒超声引导下胰头肿瘤实质内125I粒子永久植入，也取得了一定的效果，但其远期疗效尚有待于进一步观察研究。

综上所述，对不宜手术治疗的胰头癌引起的恶性梗阻性黄疸患者经皮胆道支架植入联合125I粒子腔内照射治疗在降低患者胆红素水平、改善肝功能、控制肿瘤生长、延长患者生存时间及支架通畅时间等方面显著优于单纯经皮胆道支架植入术，具有安全、易操作、创伤小、无绝对禁忌证及可反复应用等优点。

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