多模态超声成像对乳腺良恶性病灶的诊断价值

郑其龙，姚春，徐栋，李明奎

乳腺癌已成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，在我国乳腺癌居女性恶性肿瘤的首位，随着发病率呈现逐年递增及年轻化的趋势，乳腺疾病越来越受到重视，但早期较难诊断[2-3]。虽然二维超声可清晰显示乳腺的解剖结构及病理改变，肿块的检出率高，却不能准确判断肿块的性质[4]；而超声造影（CEUS）在人体微血管和组织灌注成像具有独到作用，已在临床上逐步得到应用[5]；实时剪切波弹性成像（SWE）能实现超声“触诊”，定量分辨出不同组织的硬度，对乳腺疾病的良恶性诊断有一定的临床应用价值[6]。本文旨在评估二维超声、CEUS、SWE及三者结合的多模态超声成像对乳腺良恶性病灶鉴别诊断的价值，并通过建立回归方程，研究多模态超声成像对乳腺病灶的预测效能。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月至2017年9月在浙江医疗健康集团杭州医院以乳腺疼痛、发现或触及肿块前来就诊的患者117例（122个病灶）。均为女性；年龄24～74岁，平均（43.5士6.9）岁。病灶最大径0.70～6.50 cm，平均（2.27±1.08）cm。术前对所有病灶行CEUS和SWE检查。上述所有病灶均经手术、微创旋切或超声引导下粗针穿刺获得病理结果。患者无肝、肾及重大心脑血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 常规二维超声和CEUS 患者取仰卧位，充分暴露胸部，所有患者均由两名高年资超声医生进行检查。首先使用常规二维超声（Estaote Mylab Class C超声诊断仪，探头型号：LA523、LA522，探头频率：5～12MHz、3～9MHz）观察病灶，包括大小、形状、方向、边缘、内部回声（以主要回声所占比例50%以上为考虑）及内部钙化（直径≥2mm为粗大钙化，直径＜2mm为微小钙化）等超声声像图特征。选择最大观测切面进行CEUS检查，调节仪器至双幅造影模式，从患者肘静脉团注超声对比剂声诺维（Bracco公司）4.8ml，随后注射0.9%氯化钠溶液5ml。对比剂注入时开始计时，保存整个CEUS过程的动态图像。观察指标包括增强程度、肿块边缘、造影剂分布及肿瘤滋养血管等。恶性征象判断[7]：（1）病灶呈快速明显高增强；（2）增强后病灶范围较常规超声增大；（3）病灶增强边缘呈不规则形；（4）病灶内造影剂分布不均匀；（5）病灶内或紧邻病灶周边有扭曲的肿瘤滋养血管。

1.2.2 SWE检查 患者经超声造影检查后休息20min，取仰卧位，充分暴露胸部，二维超声模式下将探头置于皮肤上，启动SWE模式（声科SuperSonic Imagine AixPlorer实时剪切波弹性成像超声诊断仪，探头型号：SL15-4，探头频率：4 ～ 15 MHz），嘱患者平静呼吸，不施压，静置3s，待图像稳定后，定帧、存图。选取乳腺肿块与周边腺体相邻处，Q-BOXTM默认为圆形，每组病例直径大小统一调节到4 mm，重复3次定位、测量，得到3组数据，每组数据都包括病灶的最大弹性模量Emax值和Eratio值（以病灶周边腺体为参照）。

1.3 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本 检验；计数资料采用2检验；以二维超声、CEUS及Emax值、Eratio值作为自变量进行Logistic回归分析，建立回归方程，并根据回归方程绘制ROC曲线，计算AUC获得对乳腺良恶性病灶的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 122个病灶中，乳腺良性病灶66个（54.1%），其中纤维腺瘤30个，导管内乳头状瘤12个，乳腺增生12个，乳腺囊肿8个，其他4个；恶性病灶56个（45.9%），其中浸润性癌34个，导管内乳头状癌17个，黏液腺癌3个，原位癌2个。

2.2 二维超声图像 66个良性病灶为良性组，另56个恶性病灶为恶性组。两组形态、方向、边缘、内部回声及内部钙化差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1；ROC曲线中形态、方向、边缘、内部回声级内部钙化的AUC分别为0.614、0.527、0.606、0.528、0.700。见封二彩图1。

2.3 CEUS结果 良性病灶的表现为均匀的低增强或等增强，边界清晰，肿块周边及内部无明显的滋养血管存在；恶性病灶往往表现为不均匀的高增强，边缘毛糙，肿瘤内可见滋养血管（封二彩图2）。两组增强强度、肿块边缘、对比剂分布及肿瘤滋养血管差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2曲线中增强强度、肿块边缘、对比剂分布及肿瘤滋养血管的AUC 分别为0.866、0.755、0.746、0.850，见封二彩图 3。

2.4 SWE结果 良性病灶的SWE多表现为均匀一致的蓝色充填；恶性病灶多表现为红黄蓝相间色或周边形成红色为主的“硬环征”（封二彩图4）。两组Emax值、Eratio值差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3；ROC曲线中Emax值、Eratio值的AUC分别为0.906、0.918。见封二彩图5。

2.5 乳腺良恶性病灶的Logistic回归分析 以二维超声图像特征、CEUS特征及SWE指标作为自变量行多因素Logistic回归分析（表4），筛选出边缘、肿瘤滋养血管、Emax值及Eratio值，建立回归方程如下，=EXP(－ 14.842 － 0.309×边缘+0.050×肿瘤滋养血管+0.596×Emax值+0.157×Eratio值)，绘制ROC曲线（封二彩图6），得到AUC为0.962。

3 讨论

乳腺癌是乳腺导管上皮及末段导管上皮发生的恶性肿瘤[8]。本研究122个病灶中，良性病灶66个，恶性病灶56个中。选取病灶形状、方向、边缘、内部回声及内部钙化作为二维超声图像特征进行乳腺病灶良恶性组别间的比较，发现上述指标差异均有统计学意义（均＜0.05）；但是文献报道常规超声诊断诊断乳腺的特异性、准确性仅为53.33%、75.41%[9]，探究其原因是相当一部分乳腺癌的形态表现不典型，因病灶较小（1.0～2.5cm）或病理分化程度高，处于肿瘤生长的早期，尚未发生浸润征象。本研究中病灶的形态、方向、边缘、内部回声及内部钙化的偏低，单纯依靠二维超声图像特征的诊断效能并不令人满意，这与文献报道的结论是相符的[10]。

CEUS作为超声影像新技术在腹部及心脏等方面已经广泛开展，声诺维是纯血池造影剂，微泡直径（2.5m）明显小于毛细血管内径，可以敏感、动态地显示肿瘤内部的微细血管形态及走行[11]，为检测微血管灌注状况提供了新的手段。文献报道，乳腺良恶性肿瘤的造影增强表现明显不同[12]。本研究良恶性组别间超声造影增强程度、肿块边缘、对比剂分布及肿瘤滋养血管差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与二维超声图像特征相比，增强强度、肿块边缘、造影剂分布及肿瘤滋养血管的AUC均有了明显的提高，其中增强强度的AUC为0.866，是超声造影的图像特征中最为典型的指标。

表1 二维超声图像特征的比较 例

表2 CEUS特征的比较 例

病灶的硬度也可以反映病灶的特性，与其内部病理结果是息息相关的[13]。SWE实现了声波下的触诊，可以客观地评价病灶的硬度，并已被证实在乳腺疾病定性诊断中的价值[14]。本研究中乳腺病灶良性组的 Emax值为（22.830±6.642）kpa，恶性组为（74.246±29.701）kpa，与文献报道的研究结果是相似的[6]。Eratio值是了解肿块与周边乳腺组织之间的硬度差异，具有更客观的参考价值。本研究中乳腺病灶良性组的 Eratio值为（1.715±0.587），恶性组为（5.060±1.803），Emax值、Eratio值的AUC分别为0.906、0.918，Eratio值具有更好的诊断效能。

整合二维超声、CEUS和SWE，从多模态超声成像的角度对乳腺良恶性病灶予以鉴别诊断，通过多因素Logistic回归分析，筛选出边缘、肿瘤滋养血管、Emax值及Eratio值这四个有统计学差异的自变量，再建立回归模型，获得的AUC为0.962，明显高于二维超声、CEUS和SWE的单项诊断效能，对于乳腺的良恶性病变的诊断有更好的预测价值。

本研究也存在一定的局限性：（1）未基于北美放射学会（ACR）制订的乳腺影像报告与数据系统（BIRADS），对于乳腺良恶性病灶的所有常用的超声图像表现有系统性的总结和整理，只选取了形状、方向、边缘、内部回声及内部钙化这五个图像特征；（2）由于样本量不足的原因，本研究没有对良性及恶性组内的造影特点进行研究。而且，本研究仅观察了病灶的定性指标，没有将造影增强峰值、达峰时间、消退时间等定量指标纳入研究范围；（3）在SWE方面，缺少对乳腺疾病的进一步病理分型，而且SWE的定量参数也会受到肿瘤内结构成分的影响。

表3 SWE指标比较

表4 二维超声、CEUS及SWE模量值的Logistic回归分析

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