不同中心静脉置管在CCU患者中的应用研究

游锦燕，黎 菁，王素萍，莫玉珠

在冠心病监护病房（CCU），中心静脉置管是抢救危急重症患者的重要手段之一，可以更好地进行液体复苏、监测血流动力学指标、静脉营养等，为后续诊疗提供了重要的保障[1-3]。然而中心静脉置管具有一定难度，对操作者具有一定技术要求，不然会产生严重的不良并发症，严重影响患者的康复。临床上较为常见的中心静脉置管主要有股静脉置管和锁骨下静脉置管，两种中心静脉置管各具特点，难易程度和并发症发生率也各不相同。本研究对这两种不同深静脉置管在CCU患者的临床应用效果进行比较分析，为相关临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 临床入选2013年8月～2017年8月期间在医院CCU住院行中心静脉置管的患者410例。均已向患者或其家属履行过知情告知义务，并取得知情同意，同时取得了医院医学伦理委员会的批准。根据患者入院先后顺序进行编号，采用随机数字表法，将其分成两组，每组205例，分别为股静脉置管组和锁骨下静脉置管组。其中股静脉置管组年龄 20～95（58.2±9.7）岁；男性 108 例，女性97例；原发病：心源性休克68例，心力衰竭103例，心律失常34例。锁骨下静脉置管组年龄20～93（59.7±10.1）岁；男性110例，女性95例；原发病：心源性休克61例，心力衰竭116例，心律失常28例。两组在年龄、性别、疾病类型等一般情况比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 所有患者均使用德国贝朗双腔中心静脉导管V720。术前向患者及其家属讲明患者病情及置管目的、可能出现的并发症，以征得患者或家属同意并签署知情同意书。其中股静脉置管操作步骤为：患者取平卧位，左/右下肢外展外旋位，以左/右侧腹股沟韧带下内1 cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉，进针角度与皮肤成45°，进针约3 cm，回抽有静脉血，平针试压无移动，置入导丝，扩皮器扩皮，置入导管约25 cm，拔出导丝，回抽双腔导管均有静脉回血，无菌敷料固定包扎。术中严密监测患者的生命体征，术后严密观察穿刺处有无出血及术肢静脉回流情况，警惕下肢深静脉血栓形成。

锁骨下静脉置管操作步骤：患者取平卧位，以左/右侧锁骨中点与腋前皱折处连线中点为穿刺点，常规消毒铺巾，以2%利多卡因逐层浸润麻醉，进针角度与胸壁成15°，与胸骨纵轴成40°，进针约3 cm，有穿透感后，继续进针至有二次穿透感，回抽有静脉血，平针试压无移动，置入导丝，扩皮器扩皮，置入导管约15 cm，拔出导丝，回抽双腔导管均有静脉回血，无菌敷料固定包扎。术中严密监测患者的生命体征，术后常规行床旁胸部X线检查，以确认导管是否在位，及是否存在气液胸情况，严密观察穿刺处有无出血及术侧肢体情况。

1.3 分析指标 统计两组穿刺成功率及相关并发症发生率情况，其中穿刺成功率为同一操作者在某一部位穿刺的成功率；常见并发症主要为：误入动脉、气胸或血胸、导管移位、导管堵塞、导管脱出、感染等。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，行正态分布检验，非正态分布的计量资料采用自然对数转换成正态分布，之后两组间的比较采用独立样本t检验；组间计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

股静脉组的成功率较前锁骨下静脉明显增高（P＜0.05），两组导管移位、堵塞与脱出发生率均无统计学差异（P＞0.05）；而股静脉组误入动脉和感染的发生率较锁骨下动脉明显增高（P＜0.05），锁骨下静脉组的血气胸发生率较股静脉组明显增高（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

中心静脉置管是危急重症患者进行中心静脉压（CVP）测量、输液、输血、血液透析、化疗和实施完全胃肠外营养最有效的重要途径之一，具有留置时间长、导管弹性好、输液种类繁多等优势，已广泛应用于临床，特别是危急重症监护病房[4-5]。然而中心静脉置管具有一定的并发症，据相关研究显示，发生率高达15%，严重危害患者的生命健康，应该引起医护人员足够的重视[6]。因此，在临床护理过程中应规范操作，及早发现并发症，并积极采取预防措施，最大可能地避免相关并发症的发生。

股静脉置管和锁骨下静脉置管是临床上最为常见的中心静脉置管方法，由于各自解剖结构的不同，其难易程度和相关并发症发生率也不尽相同。本研究显示，股静脉置管成功率达100%，但误入动脉发生率为14.15%；而锁骨下静脉置管成功率仅为93.17%，误入动脉发生率为9.27%。说明股静脉置管成功率较锁骨下静脉置管明显增高，但误入动脉的发生率相对较高。这是因为股静脉位置较表浅，可以通过股动脉搏动来定位股静脉，但股动脉与股静脉并行且位置较近，因此，如果定位不准，容易误穿刺入股动脉。特别是休克患者，股动脉搏动微弱，股动、静脉较难区别，具有较高的误入动脉发生率。而锁骨下静脉位置较深，只能通过体表标志进行定位，若患者发生解剖变异，其穿刺难度大大提高，因而具有较低的成功率。同时，锁骨下静脉位于颈根部的短静脉干，自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，与肺部较近，操作不当极易刺透胸膜导致血气胸。本研究中血气胸发生率为3.90%，与国内相关研究相类似[7]。

表1 两组穿刺成功率及并发症比较[n=205,n（%）]

两组的导管移位、导管堵塞及、导管脱出发生率均无统计学差异，说明导管移位、导管堵塞及导管脱出等的发生与脉置入路无明显相关性。导管移位、脱出及堵塞与护理有一定的关系，导管移位、脱出主要原因为导管的固定不善，患者长期卧床反复翻身，肢体活动过度和外力的牵拉所致。而导管堵塞多由于封管不妥善、血凝块堵塞导致血栓形成与栓塞；静脉输注高营养或特殊药物（如甘露醇）时，部分静脉输注物质粘附于管腔内壁或结晶导致堵塞管道。

本研究发现，股静脉组感染发生率显著高于锁骨下静脉组（15.61%vs 1.95%,P＜0.05）。感染主要是由于皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内所致，而股静脉与会阴部较近，细菌较易污染导管，加上危重患者的易感性，进而导致感染发生，因此，对于股静脉留置管患者，应加强无菌观念，及时消毒换药，以尽可能降低感染发生率。

两种入路的中心静脉留置方法各有优缺点，股静脉穿刺成功率高，但具有较高的误入动脉及感染发生率。而锁骨下静脉穿刺由于穿刺部位为清洁部位，便于护理，具有较低的感染发生率，而且患者体位较股静脉留置舒适，便于固定及护理，尤其对于血流动力学监测患者，由于锁骨下静脉与右心系统毗邻，测量误差相对较小，宜采用锁骨下静脉入路。但锁骨下静脉解剖较复杂，具有较高的失败率。此外，锁骨下静脉置穿刺过程中具有较高的血气胸等发生率，误入锁骨下动脉极易导致大出血。因此，对于初学者来说股静脉穿刺相对更安全，具有较高的成功率，建议初学者选择股静脉入路。但需要警惕的是，对于穿刺部位感染及凝血功能障碍患者，不建议行中心静脉置管。据相关研究显示，导管堵塞与感染的发生与留置时间密切相关，因而，待患者生命体征平稳后，应尽早拔除留置管，以减少上述并发症的发生[8]。

综上所述，股静脉留置管和锁骨下静脉留置管各具优缺点，操作者应该结合临床实际情况，选择合理的穿刺入路，以尽可能减少相关并发症的发生。

【参考文献】

[1]马薇，于飞，王玲．静脉置管常见并发症的观察及临床护理[J]．医学信息，2011，9：4920-4921．

[2]Merrer J，De Jonghe B，Golliot F，et a1．Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients：a randomized controlled trial[J]．JAMA，2001，286（6）：700-707．

[3]胡敏岚,温子荣,王明民.不同深静脉置管行血浆置换中置管并发症的比较[J]．中国老年保健医学杂志，2017,15（1）：6-7.

[4]张婷，甘贤泽．深静脉置管在血液透析中的临床应用及护理进展[J]．中外医学研究，2011，9（5）：118-119.

[5]McGee DC，Gould MK．Preventing complications of central venous catheterization[J]．New England Journal of Medicine，2003，348（12）：1123-1133.

[6]沈云婷.深静脉置管术的临床护理体会及并发症的预防[J]．当代护士，2012，5：129-130.

[7]王婵,张薇.深静脉置管患者并发症的护理现状[J]．当代护士，2016,3（2）：9-10.

[8]潘星南．深静脉置管感染的相关因素分析及预防[J]．全科护理，2009，7（9）：283-284.