持续性血液净化治疗脓毒症急性肾衰竭患者疗效及对毒素清除率的影响分析

何伟强 夏剑民 黃秋敏

广州市番禺区何贤纪念医院肾内科，广东广州 511400

脓毒症是有感染引起的一种全身炎性反应综合征，其发生率高，报道显示，全世界每年患严重脓毒症者超过1800万，且呈逐年上升趋势[1]。脓毒症病情严重，容易产生多种并发症，急性肾衰竭是其严重并发症之一，对患者生命安全造成重大威胁。目前临床治疗脓毒症急性肾衰竭多采用血液净化治疗，以纠正氮质血症、心力衰竭等症状[2]。持续性血液净化是重要方法之一，研究表明，持续性血液净化可以纠正急性肾衰竭患者水、电解质平衡紊乱，改善其临床症状，降低死亡率[3-4]。本次研究采用持续性血液净化治疗脓毒症急性肾衰竭患者，观察其治疗效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年2月～2017年2月收治的76例脓毒症急性肾衰竭患者，纳入标准：（1）符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[5]相关标准；（2）预估生存时间超过1个月；（3）治疗前3个月内未服用过激素和免疫抑制剂；（4）患者及家属均签署知情同意书。排除标准：（1）合并自身免疫性疾病者；（2）合并精神系统疾病者；（3）有器官移植史者；（4）妊娠及哺乳期者；（5）中途放弃治疗者。76例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组38例，观察组为持续性血液净化治疗，对照组为间歇性血液净化治疗。观察组患者男23例，女15例，年龄27～72岁，平均（50.3±8.5）岁，原发感染：肺部感染22例，腹腔感染16例；白细胞计数（15.26±1.49）×109/L；对照组患者男24例，女14例，年龄26～70岁，平均（49.3±9.0）岁，原发感染：肺部感染23例，腹腔感染15例；白细胞计数（15.84±1.53）×109/L。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

表1 两组治疗前后血流动力学比较（ ± s）

表1 两组治疗前后血流动力学比较（ ± s）

注：t/P表示与同组治疗前相比；t1/P1表示治疗后与对照组相比

组别 n 时间 HR（次/min） SpO2（%） DBP（mm Hg） SBP（mm Hg）观察组 38 治疗前 120.59±10.43 75.93±9.64 97.45±7.24 159.26±10.45治疗后 89.56±9.72 92.45±7.23 84.21±4.32 130.34±7.95 t/P 13.417/＜0.05 8.451/＜0.05 9.681/＜0.05 13.577/＜0.05对照组 38 治疗前 119.87±11.05 75.85±9.81 98.28±7.69 160.58±11.27治疗后 91.25±10.48 90.38±8.02 85.36±5.05 131.52±9.96 t/P 11.585/＜0.05 7.069/＜0.05 8.657/＜0.05 11.910/＜0.05 t1/P1 0.729/＞0.05 1.182/＞0.05 1.067/＞0.05 0.570/＞0.05

表2 两组毒素清除率比较（ ± s）

表2 两组毒素清除率比较（ ± s）

组别 n 血Cr（%） 乳酸（%） BUN（%） 血P（%）观察组 38 29.59±4.23 69.23±10.18 43.33±6.84 26.88±5.21对照组 38 21.49±3.95 50.17±9.29 32.69±4.77 18.94±4.36 t 8.267 8.525 7.865 7.205 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

两组患者均给予基础支持、抗感染和血管活性药物等治疗，采用Prisma CRRT血滤机（瑞典金宝公司），M100 AN69膜滤器，由股静脉或颈内静脉建立临时血管通路，对照组患者行间歇性血液净化，每日单次治疗4～5h，间隔1日1次，置换液输入速度为30～35mL/（kg·h），透析总次数为5～21次；观察组行持续性血液净化，血流量为200～250mL/min，连续治疗72h，每4～6小时冲洗一次滤膜，每24小时更换1次滤器，置换液输入速度为30～35mL/（kg·h），透析总次数为3～12次。两组均给予低分子肝素抗凝治疗。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者治疗前后血流动力学水平，包括心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、舒张压（DBP）和收缩压（SBP）；（2）记录两组治疗前后血清肌酐（Cr）、乳酸、尿素氮（BUN）、血磷（P）水平，清除率 =（治疗前水平-治疗后水平）/治疗前水平×100%；（3）采用急性生理学及慢性健康状况评分系统II（APACHEII）评估两组患者治疗前后健康状况，分数越高表示患者健康状况越差；（4）记录两组患者透析后3个月内存活率。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS20.0软件，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血流动力学比较

治疗前，两组患者HR、SpO2、DBP和SBP差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者HR、DBP和SBP均明显下降，SpO2均明显上升，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组间HR、SpO2、DBP和SBP比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组毒素清除率比较

观察组血Cr、乳酸、BUN、血P清除率均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组APACHEII评分比较

治疗前，观察组APACHEII评分为（19.81±4.26）分，对照组为（19.96±4.33）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.152，P＞0.05）；治疗后，观察组APACHEII评分为（14.32±3.92）分，对照组为（16.29±4.21）分，组间比较差异有统计学意义（t=2.111，P＜ 0.05）。

2.4 两组存活率比较

观察组治疗后3个月内存活患者例数为21例，存活率为55.26%，对照组存活患者例数为17例，存活率为44.74%（17/38），组间比较差异不显著（χ2=0.842，P＞ 0.05）。

3 讨论

脓毒症是导致急性肾衰竭重要原因之一，脓毒症急性肾衰竭患者病情凶险，死亡率高，及时有效的治疗对其十分重要。血液净化是将血液引至体外除去某些毒素，净化血液后再返回体内的过程。1994年Kolff首次采用人工肾治疗急性肾衰竭患者，其治疗的成功开创了血液净化治疗肾衰竭时代，随着现代医学和生物工程学的发展，血液净化质量逐渐提高[6-7]。研究显示，多数尿毒症患者治疗均依赖血液净化[8]。持续性血液净化治疗是近年来治疗肾衰竭的新型方式，能够有效清除炎症介质和毒素，维持患者体液平衡，改善其血流动力学。吕先念等[9]分析连续性血液净化治疗重症脓毒血症疗效，结果表明连续性血液净化治疗可提高炎症因子清除率，维持血流动力学稳定，改善氧合功能。马力忠等[10]分析持续血液净化对小儿脓毒症血流动力学的影响，表明该方式可有效改善患儿血流动力学指标及炎症因子水平，提高抢救成功率。

本次研究对脓毒症急性肾衰竭患者分别采用间歇性血液净化治疗和持续性血液净化治疗，结果显示，治疗后两组患者HR、DBP和SBP均明显下降，SpO2明显上升，表明持续性血液净化治疗可以改善患者血流动力学，而观察组血Cr、乳酸、BUN、血P清除率均显著高于对照组，提示持续性血液净化治疗对毒素清除率较高，能有效提高肾功能。观察组患者治疗后APACHEII评分显著低于对照组，两组患者治疗后3个月内存活率差异无统计学意义，但观察组稍高于对照组，这与郭小芳[11]研究相符，表明持续性血液净化治疗能够改善患者健康状态，提高治疗效果。分析原因，可能是间歇性血液净化对血液循环系统影响较大，容易引起多种并发症，而持续性血液净化对溶质清除率较高，对血管内皮细胞损伤较小，还可提供营养支持[12-14]。李鑫宇等[15]探讨连续性血液净化对脓毒症致急性肾损伤患者影响，内容提及吸附膜对治疗的影响，但并未深入讨论，这亦可作为持续性血液净化治疗脓毒症急性肾衰竭的一个重要研究方向。

综上所述，持续性血液净化治疗可维持脓毒症急性肾衰竭患者血流动力学稳定，有效清除毒素，改善患者机体恢复情况，是一种较为有效的治疗方法。但由于本次研究纳入样本及研究深度有限，因此还需扩大样本量进行更加深入的研究。

[参考文献]

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[10] 马力忠， 付四毛， 周涛，等. 持续血液净化对小儿脓毒症血流动力学的影响 [J]. 广东医学， 2014，35（16）：2564-2566.

[11] 郭小芳. 持续血液净化在脓毒症急性肾衰竭患者中的临床应用 [J]. 医学临床研究， 2017， 34（3）：577-579.

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[15] 李鑫宇， 刘丹颖， 马路，等. 连续性血液净化对脓毒症致急性肾损伤患者血浆炎症介质的影响及治疗机制的探讨[J]. 中国中西医结合肾病杂志， 2015，16（7）：620-621.