颅内压监测在重型颅脑损伤中的应用分析

江 楠 李作士 蔡丹辉 黄敏东 陈曼华 黄嘉斌

广东省揭阳市人民医院神经外科，广东揭阳 522000

颅内压的定义是颅内脑脊液、血液和脑组织三种内容物对颅腔壁产生的压力。健康者的颅内压水平一般维持在5～13.5mm Hg之间，颅内压水平超过该数值时可被称为颅内压增高[1]。在神经外科颅脑外伤患者中，颅内压增高预示着患者的病情加重，因此颅内压监测现已成为了解颅脑外伤患者病情变化的有效方式。本次研究将颅内压监测应用于重型颅脑损伤患者的治疗中，探究其对重型颅脑损伤患者预后改善的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共收集在我院神经外科住院治疗的30例重型颅脑外伤患者，所有患者的入院时间均介于2016年1月～2017年1月。本组患者中包括男18例，女12例，年龄25～73岁，平均（50.3±4.3）岁。致伤原因包括交通事故伤20例，高处坠落伤9例，殴打致伤1例。

准入标准：确诊为颅脑外伤；GCS评分区间3～8分，昏迷时间超过6小时；入院时收缩压不低于90mm Hg；经头颅CT检查结果提示患者有脑挫裂伤，脑水肿，颅内血肿等占位效应。排除标准：无自主呼吸；合并心肺和精神疾病；伴有多发躯干四肢骨折；合并多器官功能衰竭；对研究所用药物有过敏史；合并颅内肿瘤或其他脑血管病合并出血。

1.2 方法

本组患者入院后经评估，均实施有创颅内压监测。如有中线移位明显、脑疝等开颅减压指征，则常规大骨瓣开颅，清除颅内血肿后，于骨窗边缘放置硬膜下测压探头；如无开颅减压指征，则实施经皮颅骨钻孔，于脑室额角放置带引流装置的脑室探头。术后连续颅内压监测1周。同时连续监测生命体征、动脉压、静脉压以及心电情况，监测患者尿量情况。本组患者同时监测患者的平均动脉压，将患者脑灌注压维持在高于70mm Hg的水平。术后常规给予抗感染、营养神经、脱水、抑酸、止血等治疗。规避发热、呼吸困难、体位等多种颅内压增高诱发因素，必要时给予镇静、高压氧和亚低温等治疗。本组患者放置脑室内探头22例，放置硬膜下探头8例。根据患者颅内压监测结果对患者颅内压情况进行分级，包括正常（颅内压区间5～15mm Hg）、轻度升高（颅内压区间16～20mm Hg）、中度升高（颅内压区间21～40mm Hg）和重度升高（颅内压区间超过41mm Hg）。颅内压中度升高患者颅内压区间介于21～30mm Hg时，加大脱水剂用量进行干预。颅内压达到31～40mm Hg时在脱水剂方案调整基础上进行头颅CT检查，根据颅内情况检查结果决定是否开颅手术及其它后续治疗。本组患者出院后均进行为期6个月的随访。

1.3 观察指标

（1）格拉斯哥昏迷评分（GCS）[2]总分15分，分值与患者昏迷程度的相关性；（2）记录本组患者甘露醇用药剂量和时间、住院时间和并发症发生情况；（3）预后情况评估参考格拉斯哥预后（GOS）量表[3]，分为5级，Ⅰ级表示死亡，Ⅱ级表示植物生存状态（植物人），Ⅲ级表示重度残疾，Ⅳ级表示轻度残疾，Ⅴ级表示患者可正常生活，无严重性不良影响。本次研究中患者的预后良好率包括Ⅳ级率、Ⅴ级率之和。

1.4 统计学方法

将本次研究数据输入统计学软件SPSS18.0表格中，计量资料以（）表示，采用t检验、计数资料以百分数表示，采用χ2检验，分析组间各项的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者治疗前后GCS评分比较

治疗后患者的GCS评分比治疗前有显著提升，差异有统计学意义（P＜0.05），但是治疗后3d和治疗后7d患者GCS评分差异无统计学意义（t=0.1580，P＞ 0.05）。见表 1。

表1 本组患者治疗前后GCS评分比较（ ± s，分）

表1 本组患者治疗前后GCS评分比较（ ± s，分）

注：与治前比较，*P＜0.05。

时间 n GCS评分治疗前 30 5.15±2.58治疗后3d 30 13.26±1.75*治疗后7d 30 13.32±1.68*

2.2 所有患者甘露醇剂量和时间、住院时间

本组患者甘露醇用药剂量为（702.55±83.62）g，应用时间为（6.36±4.37）d，住院时间为（15.25±2.75）d。

2.3 本组患者并发症和预后情况

本组30例患者，18例患者出现并发症，包括电解质紊乱，消化道出血，肺部感染，泌尿系感染，下肢深静脉血栓等，经药物治疗后均痊愈。没有出现颅内感染的病例。本组患者按6个月随访结果评估预后，预后良好率为76.67%（23/30），见表2。

表2 本组患者预后情况

3 讨论

本研究中针对30例重型颅脑损伤患者实施了颅内压监测，结果显示，重型颅脑外伤患者急性期治疗中实施有创颅内压监测可有效提升患者GCS评分，减轻患者的昏迷严重程度，并将甘露醇用量和用时控制在了较为合理的水平内，同时患者并发症发生和预后良好率也取得了相对理想的结果。

重型颅脑损伤是指患者头部受到较大的外力冲击，例如交通事故、高处坠伤、殴打等外作用力作用下造成颅内脑挫裂伤、血肿、水肿等，引发颅内压骤升，进而导致患者脑灌注压下降，脑部血流量降低，使得其脑部缺血缺氧，造成患者昏迷或脑疝，如果不及时接受有效的临床治疗可导致患者死亡[4-5]。近年来我国社会和经济都得到了飞速的发展，交通事业也开创了新的局面，城市高层建筑不断增加，导致车祸和坠伤患者数量提升，我国重型颅脑外伤发病率提升[6-7]。国内外颅脑外伤救治指南均推荐对GCS评分3～8分的重型颅脑损伤患者进行颅内压监测，以降低死亡率和残疾风险，改善患者预后。但是对于急性期实施有创颅内压监测治疗后患者意识状态的变化情况，则鲜见报道。

颅内压通常能反应患者颅脑损伤的严重程度，有相关研究结果显示[8-9]，重型颅脑外伤患者伤后6h内入院实施颅内压持续性监测，发现约97%的患者均有明显的颅内压增高表现，且该表现多集中在患者伤后4～8d内。以往常用的高压氧、亚低温、脱水等常规疗法对轻度颅脑损伤患者的疗效明显，但是针对病情凶险进展快的重型颅脑外伤患者则效果不理想[10-11]。颅内压监测，特别是脑室内探头监测，能客观地反映患者颅内的压力，并以量化的形式呈现，能直观的表明病情的变化，对治疗具有重要的参考价值。减少由于观察不仔细或者经验不足导致的延误治疗，避免由此产生的不良后果。研究发现[12]，颅内压监测能够及时发现患者的进展性脑部损伤，临床以监测结果为依据对治疗方案进行调整，可以提高患者疗效，避免治疗延误。

颅内压监测可分为间断性和持续性两种方式。持续性监测在监测过程中，通过调整引流管高度调整引流压力，当颅内压超过设置的压力值，脑脊液就流出，通过引流使患者脑脊液减少，降低颅内压，将颅内压维持在正常水平。同时，由于急性期脑水肿的加重，颅内压增高，脑脊液不断引流，脑室内跟挫裂伤脑组织之间始终保持压力梯度，脑组织的水分向低压力梯度的脑室内迁移，从而减轻脑水肿的高峰和持续时间，保护了正常的脑功能。本组患者急性期行有创颅内压监测后，术后3天和术后7天的GCS评分较术前明显提高，差异具有统计学意义，考虑与实施有创颅内压监测并持续引流后，颅内压保持在正常水平，且脑水肿减轻，脑水肿高峰下降有关。所以，重型颅脑外伤急性期行有创颅内压监测对改善患者意识，进而改善患者预后具有重要价值。

有创颅内压监测对于避免凭经验开颅减压，过度治疗也有重要价值。本组患者有2例实施有创颅内压监测后，意识状态有好转，但是复查CT提示脑挫裂伤较前有加重，中线偏移接近1cm，颅内压监测提示颅内压处于正常高限。综合评价患者意识，颅内压数值和影像结果后，采取药物治疗保守措施，患者顺利度过水肿期，预后良好。患者避免了开颅减压手术，在预后良好的前提下，大大减轻了创伤和并发症，也大大减少了治疗费用。

根据颅内压监测的结果指导临床的治疗具有重要的价值，有部分专家认为颅脑外伤治疗的初始目标应该是将患者过高的颅内压控制在低于20mm Hg的范围内，但是经过大量临床实践发现，脑疝患者的颅内压也可以处于低于20mm Hg水平内，并且该目标的设定和执行可能造成患者脑灌注压下降，进而对患者预后造成不良影响[13-14]。因此患者的临床治疗应该在参考患者颅内压监测结果的基础上，还应该关注影像学检查结果和患者临床体征[15]，综合考虑，从而确定最佳治疗方案，提升患者疗效，改善预后。

颅内压监测可有效反映颅脑外伤患者的病情严重程度及病情变化，这对于临床治疗方案的制定和实施具有指导意义，对患者的预后改善具有重要的推进作用，因此该治疗方式值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 欧阳林.急性重度颅脑外伤治疗中颅内压监测的应用研究 [J].河北医药，2017，39（1）：133-135.

[2] 袁利群，陈延明，刘士海.持续性颅内压监测应用于急性重型颅脑外伤治疗的意义[J].中国现代医学杂志，2017，27（11）：103-107.

[3] 李会兵，陈谦学.颅内压监测对重度颅脑外伤行开颅血肿清除术患者GCS评分、并发症及预后的影响[J].实用临床医药杂志，2017，21（11）：73-76.

[4] 魏小川.颅内压动态变化监测在颅脑外伤术后的作用及临床意义[J].检验医学与临床，2015，12（5）：644-645.

[5] 柳兴军，王雷波，陈子祥.依据有创颅内压监测实施降颅压治疗的重型脑损伤患者预后观察[J].山东医药，2015，55（7）：80-81.

[6] 蒋文庆，卞晓星，陈红春，等.脑外伤患者血清炎症细胞因子与颅内压关系的研究[J].重庆医学，2017，46（8）：1060-1062.

[7] 华春晖，薛泳华，刘春，等.标准大骨瓣开颅减压术联合颅内压监测在重型颅脑损伤中的应用及对预后的影响 [J].疑难病杂志，2015，14（6）：568-571.

[8] 谯飞，范润金，张逵，等.颅内压监测在闭合性重型颅脑损伤患者中的应用[J].西部医学，2015，27（6）：888-890.

[9] 陈喆.两种脑室颅内压监测探头在临床特重型颅脑损伤患者中的应用价值对比[J].陕西医学杂志，2017，46（9）：1193-1195.

[10] 杨继文，高乃康，窦长武.颅内压监测在重型颅脑损伤中的应用 [J].临床急诊杂志，2015，23（7）：105-106.

[11] 程树来，陈永群，卢天喜，等.颅内压监测在颅脑损伤术后早期发现迟发性颅内血肿的价值[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015，20（7）：318-319.

[12] 贡伟一，刘华，王文明，等.持续颅内压监测在颅脑创伤开颅术后治疗中的价值[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（3）：266-268.

[13] 方黎晓，胡少玄，徐洪飞，等.有创颅内压监测在重型颅脑损伤患者术后治疗中的价值[J].检验医学与临床，2016，13（12）：1631-1632.

[14] 揭波盛.脑室内动态颅内压监测在重型创伤性颅脑损伤中的应用 [J].心脑血管病防治，2016，16（3）：218-220.

[15] 王家清.有创颅内压监测对创伤性双侧大脑半球弥漫性脑肿胀患者治疗与预后的指导作用[J].医学临床研究，2016，33（12）：2400-2403.