甲状腺全切除术中对甲状旁腺特异性附着脂肪进行保护的临床和解剖分析

2018-04-27周东怀张瑞广林永波

中国医药科学 2018年6期

周东怀张瑞广廖斌林永波

广东省茂名市人民医院普通外科，广东茂名 525000

为了对术后甲状旁腺功能给予尽可能的保护，术中必须对甲状腺被膜外实施精细的解剖操作，不过甲状旁腺血管以及组织相对脆弱，使得术中操作存在较大难度，对其的保护较困难[1-2]。所以探讨更为有效且操作简单的手术方式，同时掌握有效保护甲状腺的方法，通过大量临床研究发现，甲状旁腺基本都具备特异性附着脂肪结构，这一结构紧密联系甲状旁腺局部微血管结构，同时能够在一定程度上给予甲状旁腺有效保护[3]。本研究分析我院2013年1月～2016年12月收治的50例接受甲状腺全切除术治疗患者，通过回顾性分析手术情况总结特异性附着脂肪结构的保护对维护甲状旁腺功能的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2013年1月～2016年12月选取50例我院接受甲状腺全切除术治疗的患者参与本次研究。包括男18例，女32例，平均年龄为（50.2±10.3）岁，平均甲状腺肿瘤最大径为（1.5±0.3）cm。全部患者均排除术中病理结果显示为良性结节或者单侧低危甲状腺癌等不适宜实施甲状腺全切除术的患者。

1.2 方法

甲状腺癌高危、双侧良性巨大结节性甲状腺肿、双侧甲状腺癌导致气管受压迫的患者是甲状腺全切除手术的适应证。手术操作：首先实施全身麻醉处理，将甲状腺最大程度暴露出来，分离上级血管，对上动脉实施结扎处理，然后按照顺序结扎患者中静脉、下静脉以及下动脉，期间注意做好后翻神经的保护。着手点选择气管间隙，将甲状腺内外侧进行分离，使得甲状腺的背侧和气管食管沟完全显露，将甲状腺上级抬起，两侧腺叶进行切除。对于甲状腺癌患者，术后对甲状腺球蛋白水平进行监测。

分析术中高清图像：手术过程中对显露出的甲状旁腺拍摄高清图像，并进行视频记录，留以术后进行分析。分析期间对甲状旁腺特异性附着脂肪及甲状旁腺微血管的结构特点进行详细记录，针对代表性结构通过相应绘图软件完成示意图的绘制。

甲状旁腺特异性附着脂肪保护：甲状旁腺紧密联系局部血管，同时甲状旁腺微血管结构在特异性附着脂肪内隐藏，所以，术中采取甲状旁腺特异性附着脂肪保护技术。对上甲状旁腺进行保护时必须与上级紧贴后操作，一个个将血管进行游离处理，单独进行结扎处理。对甲状旁腺和相应附着脂肪进行辨认保护，与甲状腺真被膜紧贴后分离，注意保护好附着脂肪，对血运情况进行密切观察。考虑到下甲状旁腺的位置存在较多变异，而上甲状旁腺位置比较固定，所以对甲状腺下血管进行处理时必须严密观察下甲状旁腺、甲状腺下动脉的关系。

纳米碳淋巴示踪甲状旁腺负显影辨认保护：选择纳米级碳颗粒制成的纳米碳混悬注射液，其存在淋巴系统高度趋向性，能够把甲状腺和淋巴结黑染，但是不会染色甲状旁腺。具体实施：（1）将甲状腺假被膜切开，将颈白线切开，将胸骨甲状肌向两侧实施游离处理，使完整的甲状腺显露出来。（2）然后通过皮试注射器抽取1mL纳米碳混悬注射液，并于肿瘤组织临近实施慢速推注，共注射0.1 ～0.3mL。（3）拔出针头后通过纱布对注射点进行大约1min食物按压，防止纳米碳发生外溢。（4）5min之后实施甲状腺手术治疗，手术过程中对甲状旁腺周围脂肪组织淋巴结有没有黑染情况存在进行密切观察，保证精细化解剖甲状旁腺和附着的脂肪。

术前、术后血清学检查：手术开始前一天以及手术结束后1个月对患者血清甲状旁腺素、磷、钙水平进行测定，同时对患者进行为期半年的随访，门诊随访2次间隔时间为1～3个月。术后如患者甲状旁腺素不足9ng/nL，血清钙水平不足2.0mmol/L，口周或者手足有麻木感，表明患者存在甲状腺功能减退。

1.3 观察指标

记录患者手术用时、术中出血、淋巴结清扫枚数、UICC/AJCC分期，另外记录甲状旁腺发现数、术前及术后甲状旁腺功能以及并发症发生率、复发情况。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS13.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量数据以（）表示，采用t检验，进行Pearson相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况分析

全部患者均顺利完成手术，手术用时最短30min，最长140min，平均手术时间为（70.7±35.6）min。术中出血量最少10mL，最多40mL，平均术中出血量（20.3±10.6）mL。本组50例患者中甲状腺乳头状癌有47例，滤泡状癌有1例，双侧结节性甲状腺肿有2例。47例甲状腺乳头状癌患者中有1例为Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，2例为双侧Ⅵ区淋巴结清扫，44例为单侧Ⅵ区淋巴结清扫。同时该47例甲状腺乳头状癌患者平均清扫的患侧Ⅵ区淋巴结为（5.3±3.4）枚。47例甲状腺乳头状癌患者中有26例为无淋巴结转移的患者，17例为Ⅵ区存在转移的患者，3例为N1b患者。术后47例甲状腺乳头状癌患者UICC/AJCC分期；1例Ⅳ期，13例Ⅲ期，3例Ⅱ期，30例Ⅰ期。

2.2 甲状旁腺手术前后功能分析

50例患者中术中有10例接受甲状旁腺分析，共检出31枚甲状旁腺，平均（3.3±1.2）枚。其中有24枚甲状旁腺具有特异性附着脂肪结构，平均（2.6±1.0）枚，在全部甲状旁腺中占77.42%。术前、术后1个月血磷、血钙结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后甲状腺素水平明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后甲状旁腺功能比较（ ± s）

组别血磷（mmol/L）血钙（mmol/L）甲状旁腺素（ng/L）术前 1.27±0.20 2.23±0.10 39±17术后 1.26±0.25 2.20±0.14 30±16 t 0.3201 1.7868 3.9504 P 0.7492 0.0754 0.0001

2.3 甲状旁腺保留数及其功能分析

甲状旁腺保留数越多，甲状旁腺素下降率及低钙血症发生率均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 甲状旁腺保留数与甲状旁腺功能分析（n）

2.4 甲状旁腺保留数及其功能的相关性分析

对甲状旁腺保留数、甲状旁腺功能进行Pearson相关性分析，显示甲状旁腺保留数、甲状旁腺功能存在相关性。见表3。

表3 甲状旁腺保留数、甲状旁腺功能相关性

2.5 随访结果分析

随访发现有1例患者出现喉返神经损伤，1例患者出现暂时性甲状腺功能低下，并发症发生率为4%，未出现永久性甲状旁腺功能减退，术后也无患者出现复发。

3 讨论

临床对于甲状腺癌的治疗主要通过外科手术进行，相较于甲状腺部分切除术，甲状腺全切除术后甲状旁腺受损的可能性更大[4-5]。统计数据显示，甲状腺全切除术后出现永久性喉返神经、甲状旁腺损伤的可能性为5.6%，相应甲状腺次全切除术后的发生率仅为2.1%[6-7]。因此甲状腺全切除术中保护甲状旁腺特异性附着脂肪具有重要意义，本研究通过纳米碳淋巴示踪甲状旁腺负显影辨认保护技术的应用对淋巴结与甲状旁腺附着脂肪的关系进行辨别，结果发现如果甲状旁腺特异性附着脂肪临近混合有淋巴组织结构如淋巴结时，淋巴结被纳米碳黑染后区分脂肪的难度很小[8-9]。同时淋巴结组织内的巨噬细胞会将纳米碳颗粒吞噬，不会对术后病理学检查结果形成影响[10-11]。

从本研究结果可以得知，超过70%的甲状旁腺周围存在特异性附着脂肪，且一般处在甲状腺侧下或者上方，辨认难度小。其特点主要包括：附着脂肪很少被纳米碳黑染，表明其可能不存在参与甲状腺回流的淋巴系统；附着脂肪包含甲状旁腺的微血管循环系统；甲状旁腺周围的部分脂肪细胞具有干细胞特性，考虑参与术后坏死的甲状旁腺细胞的再生。另外甲状旁腺、附着脂肪的结构关系与荷包蛋中蛋黄、蛋白非常类似，辨认难度小。所以对其实施保护时必须一体化操作甲状旁腺与附着脂肪，最大程度将与甲状旁腺的直接接触减少[12-13]。这样不但能够使甲状旁腺受损程度减轻，同时由于附着体积可能要大于甲状旁腺，所以在实际实施手术操作时能够使精细操作的难度减低[14-16]。本研究术后血磷、血钙、甲状旁腺素水平与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证实手术不会对患者甲状旁腺功能造成明显影响。另外患者术后并发症发生率为4%，复发率为0，与学者研究次全切除术后并发症发生率结果21.05%、复发率结果21.05%比较，差异有统计学意义，证实甲状腺全切除术中对甲状旁腺特异性附着脂肪进行保护能够明显提升手术安全性及疗效。

在附着脂肪保护中应用纳米碳技术的优势突出，甲状腺组织内注射纳米碳混悬液后，不会进入血管，而是迅速进入淋巴管并滞留在淋巴结，使甲状腺及其引流区域的淋巴管和淋巴结黑染。由于其染色使视觉对比度增加，所以在实际操作中更易识别甲状旁腺和其特异性附着脂肪结构。同时，具有附着脂肪结构的甲状旁腺基本和甲状腺腺体组织远离，就能够纳米碳染色能够发现基本不会参与甲状腺的淋巴回流。纳米碳的特异性染色技术利用在淋巴清扫与甲状旁腺的保护过程中可以使各种组织之间的界限更容易分清，减小误伤甲状旁腺的可能。

综上所述，本研究通过观察甲状旁腺术中的微环境，发现局部血运关系具有独特性，同时通过甲状旁腺特异性附着脂肪保护技术的应用，借助甲状旁腺临近脂肪细胞、微血管结构潜在的细胞特性，能够对甲状旁腺血运进行有效保护，使其术后存活率以及再生率得到提升，减低术后甲状旁腺功能减退的发生可能性。

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