免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补应用体会

蔡浩武

广东省英德市人民医院普外科，广东英德 513000

腹股沟疝指的是腹腔内脏器经受损的腹股沟区突出体表而致，发病率较高，多见于男性[1]。成人腹股沟疝一般都是手术治疗。随着现代医学的进步，创伤小，恢复快，安全并发症少，疗效好，微创手术逐渐是当今手术的趋势。疝微创手术发展至今，完全性腹膜外腹股沟疝修补术目前为首选术式[2-3]。本文就免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补的临床应用价值作一分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年1月我院普外科收治的187例腹股沟疝患者，纳入标准：（1） B超检查确疹腹股沟疝；（2） 年龄≥ 18岁。根据随机原则分为实验组（n=97）和对照组（n=90），实验组患者施行免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术，对照组患者施行传统腹股沟疝修补术。实验组：男80例，女17例，年龄25～53岁，平均（37.2±7.5）岁。对照组：男68例，女22例，年龄24～55岁，平均（37.7±8.0）岁。两组患者年龄、性别比以及病程等基本情况无统计学差异（P＞0.05）。且入选患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

所有患者均完善相关入院检查，被告知、了解并签署知情同意书。实验组患者施行免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术，仰卧位气管插管全麻，头低足高位约15°，切口开于脐下1cm，逐层分离皮肤、皮下组织及脂肪组织，切开腹直肌前鞘，显露腹直肌后鞘，用手指或卵圆钳在腹直肌后方初步分离出腹直肌后间隙，插入10mm Trocar，使用推镜法将腹腔镜镜头向耻骨结节方向前进，气腹压力维持在10～12mm Hg，分离出腹直肌后间隙后，在耻骨联合与脐部连线中上1/3处进入5mm Trocar 一支，使用电凝刀或电凝剪辅助继续分离并扩大至耻骨膀胱间隙，然后在耻骨联合与脐部连线中下1/3处置入5mm Trocar 一支。在腹腔镜下分离出腹股沟区解剖标志，耻骨结节、患侧耻骨梳韧带（Cooper韧带），切开腹横筋膜深层，进入腹股沟管后间隙，分离疝囊。直疝，可将疝囊完全拖回腹膜前间隙。对于斜疝，需要切开附着在精索结构表面的脐膀胱前筋膜，将疝囊与精索血管丛、输精管或子宫圆韧带完全游离，并拖回腹膜前间隙。腹膜返折线要距离内环口超过5cm，达到“腹壁化”精索。注意勿损伤Doom三角内的髂外动静脉、腹壁下动静脉、及与变异闭孔动脉的吻合支。针对疝囊过大着，将疝内容物送入腹腔，在疝囊近端结扎，切断，远端旷置。在分离腹膜前间隙时，如果腹膜破裂，可用套扎器套扎破裂孔或用3-0Vicryl线进行缝合修补，过小的穿孔不影响术程情况下，可不予处理。腹膜前以疝环为中心放置聚丙烯补片[15cm×（10～12cm）]，覆盖耻骨肌孔。网片的内侧应超过中线，外侧接近患侧髂前上棘，上方超过内环口6cm，下方超过耻骨梳韧带（Cooper韧带）3cm。注意网片要展平，网片下缘要位于腹膜反折线前方。目的防止病情复发。网片足够大的情况下，不用钉合器钉合网片，止血，在腹腔镜可视下解除气腹，缝合切口。对照组：硬膜外麻醉后仰卧位，于下腹处传统5～8cm斜切口，逐步分离解剖结构组织，游离疝囊，打开疝囊，将疝内容物回纳后并将疝内容物置入腹腔，在疝囊颈部用丝线缝合。最后将精索游离后提起，取 7.5cm×15cm聚丙烯补片，根据伤口略修剪，悬吊精索，平铺补片，上端固定于联合腱，下方固定于腹股沟韧带，内侧含耻骨梳韧带及外环口、耻骨结节位置，外侧上下端超过内环口，补片头尾端各交叉缝合固定。 精索前间断固定腹外斜肌腱膜，重塑外环口，逐层缝合皮肤。两组患者术后均常规沙袋压迫腹股沟术区12h。

1.3 指标观察

观察两组患者手术时间、出血量、下床活动时间、伤口不适时间、并发症发生情况以。术后3d疼痛评分采用VAS评分法[4]，以0～10分计分，≤3分为轻度疼痛，≥8分为重度疼痛，中度疼痛介于两者之间。

1.4 统计学分析

所有数据资料采用SPSS18.0分析软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标情况比较

与对照组相比较，实验组患者手术时间短、术中出血量少、开始下床时间以及正常活动时间短，总住院时间明显缩短，组间差异具统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后3d疼痛情况及并发症发生情况比较

实验组患者轻度疼痛所占比例最高（89.7%），对照组患者中度疼痛所占比例最高（55.5%），实验组患者疼痛程度较对照组患者明显降低，组间差异统计学意义（P＜0.05）。术区积液和切口感染发生率差异不具统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者围手术期指标情况比较

3 讨论

免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的原理是腹膜前间隙植入补片，将整个耻骨孔覆盖，符合无张力修补的原则以及工程力学原理[5-6]。完全腹膜外腔镜疝修补术整个手术过程为腹腔外操作，补片与脏器不相接触，从而避免了脏器粘连的弊端，是目前临床应用疝修补术的主要术式[7]。

微创技术的发展变化使得腔镜技术在临床手术中的应用逐渐增多，临床效果肯定，腹股沟疝手术腔镜技术的应用效果临床效果差异较大，腹股沟疝手术主要目的为降低并发症发生并避免复发[8]。本研究中与对照组相比较，实验组患者手术时间短、术中出血量少、开始下床时间以及术后伤口疼痛不适间短，总住院时间缩短，组间差异具统计学意义。传统腹腔镜经膜前治疗方法中钉枪易致神经血管损伤，患者疼痛明显，术后恢复不良，严重影响患者生活质量[9-10]。免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术切口小，术后疼痛较轻，患者恢复快，明显缩短下床活动时间和住院时间。本研究中实验组患者轻度疼痛所占比例最高（89.7%），对照组患者中度疼痛所占比例最高（55.5%），实验组患者疼痛程度较对照组患者明显降低，组间差异有统计学意义，但两组患者术区积液和切口感染发生率差异无统计学意义。免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术具清晰的解剖层次，降低对神经血管的损伤，最大限度上减轻对重要脏器的刺激，患者术后疼痛较轻[11-12]。实验组患者并发症总发生率为1.0%，对照组患者并发症总发生率为4.4%，两组比较差异有统计学意义。免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术将补片置入腹膜腔间隙内，并封闭耻骨孔，起到覆盖或修补疝环的作用，从而大大降低疝复发率[13-14]。说明免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术可有效改善患者术后不良应激，可能因为本术式组织损伤及手术创口较小的缘故，具积极的临床意义[15-16]。

综上所述，免球囊扩张器免钉合器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补可以显著降低术后并发症发生率，缩短住院时间，术后患者疼痛程度显著减轻，术后复发率低，患者生活质量改善明显，临床效果值得肯定。

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