甲氨蝶呤不同给药途径联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析

2018-04-27谢素梅李丽琴

中国医药科学 2018年6期

谢素梅李丽琴

广东省韶关市妇幼保健计划生育服务中心，广东韶关 512000

剖宫产后瘢痕妊娠临床并不多见，发生几率不足1%，但近年来随着剖宫产率的上升使得该病症的发病率也有明显增加[1-2]。若在临床患者未能得到及时有效的治疗则可能导致其出现子宫破裂的情况，危及患者生命安全。临床治疗该疾病的方法较多，如药物保守治疗、手术治疗等，因目前临床对于该疾病的治疗尚未有统一方案，因此临床选择治疗方案时多依据患者具体情况进行[3]。甲氨蝶呤是临床用于该疾病治疗的常用药物，研究发现该药物用药途径的不同所得效果存在一定差异，故此次研究将以选择2015年1月～2017年1月间收治的剖宫产瘢痕妊娠中的74例进行研究，通过分组治疗的形式探讨剖宫产瘢痕妊娠患者采取甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗时甲氨蝶呤最佳用药途径，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年1月间在我院接受治疗的胚囊型剖宫产瘢痕妊娠患者74例进行研究，均实施宫腔镜手术及甲氨蝶呤治疗，依据信封法进行分组，对照组及观察组各37例。纳入标准：（1）均确诊为胚囊型剖宫产瘢痕妊娠；（2）均有停经史及剖宫产史；（3）生命体征平稳；（4）无甲氨蝶呤药物使用禁忌证；（5）均无其他重要脏器严重疾病；（6）患者均无凝血功能障碍；（7）肝肾功能正常；排除标准：（1）病例资料不完整。（2）患者了解此次研究目的及流程后，不同意参与此次研究。对照组：年龄25～39岁，平均（33.4±2.9）岁。孕次：1～ 3次，平均孕次为（2.1±0.9）次。此次妊娠距上次剖宫产时间：6个月～7年，平均为（4.1±1.6）年。观察组：年龄：25～40岁，平均年龄为（33.5±2.8）岁。孕次：1～4次，平均孕次为（2.2±0.8）次。此次妊娠距上次剖宫产时间：6个月～ 9年，平均为（4.2±1.8）年。对组间资料进行比较，提示差异不显著（P＞0.05），研究可行。

表1 两组临床治疗效果的比较

表2 两组并发症发生几率比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 甲氨蝶呤用法用量对照组：患者采取甲氨蝶呤[Pfizer （Perth） Pty Limited，H20140205]进行治疗，用药途径为肌肉注射给药，使用剂量为50mg/m2，在治疗第4日和第7日对患者进行血β-HCG水平监测，若降低不足50%则可为患者再次使用50mg/m2的甲氨蝶呤进行治疗，1周后再次进行血β-HCG水平检验，若数值降低50%下则继续观察直到血β-HCG水平降低至1000IU/L则可为患者进行宫腔镜手术治疗。

观察组：患者同样采用甲氨蝶呤进行治疗，用药途径为B超监测下腹部穿刺妊娠囊，将囊液抽取干净，之后囊内注射给药，用药量同对照组一致。注射后第3天和第5天监测血β-HCG水平，当血β-HCG水平明显下降，同时监测孕囊周围无明显血供后则可为患者进行宫腔镜手术治疗。

1.2.2 宫腔镜手术治疗术前要为患者完善相关检查，建立静脉通道，行心电监护，予静脉全身麻醉，待麻醉起效后，患者采取膀胱截石体位，用5%的葡萄糖液作为膨宫液，在宫腔镜下进行定位，之后予B超监测下吸刮妊娠胚物，术中予缩宫素10U宫颈注射，之后再次行宫腔镜检查，如有少许组织残留，可镜下配合手术微型抓钳钳夹，术中密切监测患者生命体征及术中出血量，术后常规为患者使用抗生素、缩宫素以及止血剂，并注意定期检查血β-HCG水平直到患者月经恢复为止。

1.3 观察指标

（1）血HCG值下降程度及速度，以及B超监测妊娠囊血供情况；（2）手术时间；（3）住院时间；（4）月经恢复正常时间；（5）甲氨蝶呤用量；（6）不良反应发生几率。

1.4 统计学处理

将研究中所得数据录入到SPSS19.0统计学软件中进行对比分析，计数类资料（如不良反应发生几率等）均实施χ2检验，以（%）表示。计量类资料（如血HCG值下降程度及速度，以及B超监测妊娠囊血供情况、手术时间、住院时间等指标）均实施t检验，以（）表示，P＜0.05则证明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血HCG值下降程度及速度，以及B超监测妊娠囊血供情况、手术时间、住院时间、月经恢复正常时间、甲氨蝶呤用量比较

对比两组血HCG值下降程度及速度，以及B超监测妊娠囊血供情况、手术时间、住院时间、月经恢复正常时间、甲氨蝶呤用量等指标的统计结果，均提示观察组更为优异（P＜0.05），见表1。

2.2 两组不良反应发生几率比较

与对照组相比较，观察组中不良反应发生几率有明显降低（P＜0.05），见表2。

3 讨论

剖宫产后瘢痕妊娠是指受精卵着床在患者既往剖宫产术后所形成的瘢痕位置。可导致患者出现阴道无痛性流血表现，可能会诱发大出血，甚至危及患者的生命安全[4-5]。因此积极寻找有效的临床治疗方法提高该病症的治疗效果十分重要。目前临床对剖宫产后瘢痕妊娠的发病机制尚未完全明确，但随着临床研究的不断深入，有调查发现剖宫产所形成的子宫切口可能会因为感染炎症而诱发愈合不良，从而导致切口瘢痕部位有微小的裂隙。当患者再次妊娠时，受精卵可能会在裂隙中着床发育，从而引发瘢痕妊娠[6-8]。临床对剖宫产后瘢痕妊娠的诊断相对较难，患者多存在停经史、阴道不规则出血、剖宫产史等等情况，但并无特异性，因此在积极了解患者病情病况的同时为患者实施相关辅助检查也十分必要，如阴道超声检查即是临床常用的检查方法，研究证实该种检查手法的确诊率高达100%[9-11]。故为提高剖宫产后瘢痕妊娠的诊断准确率，对存在剖宫产史且有阴道不规则流血症状的妊娠病患应进行超声检查，必要时进行阴道超声检查。

目前临床对剖宫产手术后瘢痕妊娠的治疗尚未有统一定论，治疗方案的选择主要遵循个体化原则。甲氨蝶呤是临床治疗剖宫产后瘢痕妊娠的常用药物，该药物属于抗代谢药物，其可对二氢叶酸还原酶产生抑制作用，抑制DNA的生物合成，从而阻止胚胎生长发育。但单纯使用甲氨蝶呤进行治疗血清β-HCG降低缓慢，疗程较长，患者可能会出现大出血风险[12-13]。该药物的给药方式主要为全身用药以及局部用药2种，前者的给药途径主要包含静脉给药或肌肉注射，后者则主要是再孕囊内局部注射。与前者比较，局部用药的给药途径不仅有助于降低全身用药的不良反应，而且也可明显提高血清β-HCG的降低速度，为手术治疗打下良好基础。国内外研究显示，在使用甲氨蝶呤后几分钟便能够让滋养细胞内的叶酸失去活性，24h内可以抑制滋养细胞核苷酸合成，最终导致其死亡，在异位妊娠的治疗中有着广泛的应用。宫腔镜手术有助于彻底清除妊娠坏死组织，及时止血，大大提高了手术的安全性以及成功率[14-15]。在此次研究中两组患者均进行了宫腔镜手术治疗，与采取肌肉注射全身用药途径的对照组相比较，观察组采用了局部妊娠囊注射给药，结果提示观察组血HCG值下降的程度及速度较显著，还有B超监测妊娠囊无血供时间为（6.1±2.3）d、宫腔镜手术时间为（0.25±0.10）h、住院时间为（8.4±2.1）d、月经恢复正常时间为（31.2±6.3）d、甲氨蝶呤用量为（82.4±8.7）mg，均显著优于对照组，另外对比不良反应发生几率也提示观察组更低。研究结果证明甲氨蝶呤采用局部妊娠囊注射给药的方式的疗效更佳。此次研究结果与前人报道具有一定的相同之处。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠患者采取甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗时，甲氨蝶呤不同用药途径会对治疗效果产生不同影响，妊娠囊注射给药的方式患者所得治疗效果以及康复效果更为理想，因此值得推广。

[参考文献]

[1] 黄平洁. 甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床观察 [J]. 中国医药指南， 2011， 9（6）：102-103.

[2] 钟宜，符凤晖. 子宫瘢痕处注射甲氨蝶呤联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J]. 中国临床研究，2014， 27（7）：838-840.

[3] 唐雪栋，许胜峰，凌利. 甲氨蝶呤不同给药途径联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J]. 中国生化药物杂志， 2017， 37（3）：307-309.

[4] 张海荟，李晓峰. 宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效分析[J]. 延安大学学报：医学科学版， 2014， 12（3）：31-33.

[5] 刘桂英，徐永前. 宫腔镜联合药物治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J]. 中国医药导刊， 2012，19（1）：345-346.

[6] 廖晟，王海娜. 宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效和安全性分析[J]. 中国医师进修杂志， 2013， 36（9）：13-16.

[7] 宋佳玉，张清伟，赵晓，等 . 甲氨蝶呤不同给药方式联合宫腔镜治疗瘢痕妊娠的疗效比较[J]. 中国药房，2015（27）：3774-3776.

[8] 陈春霞，叶敏欢. 甲氨蝶呤化疗联合宫腔镜手术电切治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的临床研究[J]. 中国现代医生， 2013， 51（20）：142-143.

[9] 吴丽芳，吴晓云，周媛萍，等. 甲氨蝶呤不同给药途径治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效比较[J]. 浙江医学， 2012， 34（11）：944-946.

[10] 范红霞. 宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠54 例临床分析 [J]. 中外医疗， 2012， 31（11）：66.