肝素钠预防新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积疗效

张燕钦 孙 力 钟玉红

广州市花都区人民医院，广东广州 510800

近年来，早产儿、低出生体重儿的存活率在飞速发展的围产医学的作用下日益提升，在新生儿救治中，胃肠外营养（PN）已经在临床得到了广泛应用，将新生儿的生命挽救了过来，并促进其生存质量的显著提升。但是，由于新生儿仍然缺乏发育完善的胃肠道及肝脏等脏器功能，因此在应用PN的过程中会有一些并发症发生，其中一个就是PN相关性胆汁淤积症（PNAC）。国外报道新生儿PNAC的发生率为7.4%～84%[1]，我国报道早产儿或低/极低出生体重儿PNAC的发生率为7%～20.9%[2]。相关医学研究表明[3]，在静脉营养相关性胆汁淤积的治疗中，肝素钠具有良好的应用效果。为了将有效依据提供给临床对PNAC的预防，从而切实有效地改善新生儿生存质量，现将我科应用肝素钠预防PNAC取得的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2014年3月～2017年3月收治的需胃肠外营养的新生儿，入院时随机分为对照组和观察组。纳入标准：入院日龄1天内，进行规范的胃肠外营养至少2周，将消化道畸形、明确TORCH感染、肝内胆管发育不良、婴儿肝炎等患儿排除在外。观察组患儿中男22例，女23例，孕周28～34周，平均（32.3±3.3）周。在孕周分布方面，21例为28～31周，24例为32～34周。对照组患儿中男21例，女24例，孕周28～34周，平均（31.0±3.1）周。在孕周分布方面，19例为28～31周，26例为32～34周。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

在两组患儿入院后对其进行监护，对其并发症进行防治，给予其胃肠外营养等。（1）胃肠外营养方法。在患儿出生第2d开始给予其胃肠外营养，方法为20%脂肪乳+6%小儿复方氨基酸，起始量小儿氨基酸 1.0g/（kg·d），每天增加 0.5g/（kg·d），直至 3.5g/（kg·d），起始量脂肪乳 0.5g/（kg·d），每 天 增 加 0.5g/（kg·d），直 至 3.0g/（kg·d），葡萄糖提供热量应该在胃肠外营养总热量的一半及以上，同时对电解质及维生素进行补充，应用“全合一”方式，应用输液泵给予患儿避光24h均匀输注，在此过程中将专用胃肠外营养输液管充分利用起来。如果患儿呼吸暂停不频繁，没有腹胀、呕吐，已经排出大便，则应该尽可能早地对其进行肠内喂养。（2）观察组从胃肠外营养开始，于胃肠外营养液中加入肝素钠（东营天东制药有限公司，H20058187）0.5U/mL，最大量 120U，24h均匀输注，直至胃肠外营养停止。

1.3 观察指标

（1）治疗前后分别对两组患儿的血清总胆汁酸（TBA）、直接胆红素（DBIL）、凝血功能进行检测；（2）记录黄疸、大便情况，肝素钠不良反应；（3）胃肠外营养时间；（4）胆汁淤积发生率；（5）住院天数。

1.4 PNAC诊断标准

胃肠外营养持续至少2周，有大便颜色变浅及皮肤黄染出现，DBIL＞34μmol/L；将TORCH感染、遗传代谢性疾病、肝病及婴儿肝炎等排出在外[4]。

1.5 统计学处理

采用软件SPSS20.0分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿胃肠外营养时间、住院时间及PNAC发生率比较

观察组胃肠外营养时间、住院时间及PNAC发生率均低于对照组，差异具有统计学意义，见表1。

2.2 两组患儿临床表现比较

两组患儿新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、吸入性肺炎、呼吸暂停及新生儿窒息等均相近，开奶时间具有可比性（P＞0.05）。发生胆汁淤积患儿均有不同程度黄疸，大便颜色淡黄至陶土色，肤色暗黄。观察组在应用肝素钠期间，未发现穿刺点出血不止及凝血功能异常、皮肤出血点等药物不良反应。

表1 两组患儿胃肠外营养时间、住院时间及PNAC发生率比较

2.3 两组患儿实验室检查结果

日龄1天时，两组肝功能指标及凝血功能指标差异无统计学意义；日龄15天时，观察组TBA、DBIL含量均低于对照组，差异有统计学意义；凝血功能差异无统计学意义。见表2。

表2 不同日龄两组肝功能比较（ ± s，μmol/L）

表2 不同日龄两组肝功能比较（ ± s，μmol/L）

组别 n 1天 15天TBA DBIL TBA DBIL观察组 30 7.77±5.8 7.06±3.9 28.89±5.2 16.48±5.1对照组 30 7.2±6.2 7.40±4.8 57.58±4.8 47.42±4.3 t 0.569 1.285 7.927 9.124 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

胃肠外营养供给一方面能够有效救治早产儿及危重新生儿，另一方面也极易引发PNAC，同时具有较高的发生率，严重者可至肝功能衰竭甚至死亡。新生儿胃肠外营养时，热卡摄入过高，超过肝细胞代谢能力，使肝细胞内的水分、糖原、脂肪均增加，引起肝细胞肿胀、毛细胆管阻塞儿引起胆汁淤积，且摄入过脂肪可引起肝脏脂肪变性、肝功能损害[5-6]。小剂量肝素钠具有抗凝作用，能够对血小板聚集及血栓形成进行抑制，促进血液粘滞度的降低，从而对肝脏微循环障碍进行改善，对肝窦内微栓形成及肝内微小胆管排泄提供良好的前提条件，促进肝脏血流量的增加，将肝细胞缺血缺氧状态纠正过来，为肝细胞代谢及再生提供良好的前提条件[7-9]。

相关医学研究表明[10-13]，在静脉营养相关性胆汁淤积的治疗中，肝素钠具有良好的应用效果。现阶段，临床普遍认为[14-15]，其主要机制为：（1）能够对血流高凝状态进行改善，促进其粘稠度的降低，对微循环进行改善，为肝功能恢复提供良好的前提条件；（2）负电荷极强，能够吸附性结合肝细胞表面受体，竞争很多细胞因子及雌激素受体，促进肝细胞负担的减轻[16-18]；（3）将脂蛋白酶激活，为脂肪代谢正常进行提供良好的前提条件。本研究结果表明，观察组胃肠外营养时间、住院时间及PNAC发生率均低于对照组，差异具有统计学意义；两组患儿新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、吸入性肺炎、呼吸暂停及新生儿窒息等均相近，开奶时间具有可比性（P＞0.05）。发生胆汁淤积患儿均有不同程度黄疸，大便颜色淡黄至陶土色，肤色暗黄。观察组在应用肝素钠期间，未发现穿刺点出血不止及凝血功能异常、皮肤出血点等药物不良反应；日龄1天时，两组肝功能指标及凝血功能指标差异无统计学意义；日龄15天时，观察组TBA、DBIL含量均低于对照组，差异有统计学意义；凝血功能差异无统计学意义，和上述相关医学研究结果一致。

总之，肝素钠预防新生儿静脉营养相关性胆汁淤积的效果好，值得在临床推广应用。

[参考文献]

[1] 张晓杰.还原型谷胱甘肽预防早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的疗效观察[J].中国妇幼保健，2015，30（6）：882-883.

[2] 罗晓红，胡旭红.早产儿早期肠内微量喂养对胃肠外营养相关性胆汁淤积发病的影响研究[J].成都医学院学报，2015，10（6）：688-691.

[3] 杨军，李水霞，陈莉娜.极低出生体质量儿胃肠外营养相关性胆汁淤积危险因素临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2015（5）：559-563.

[4] 陈萍，王宁玲.血清总胆汁酸在早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积中的诊断意义[J].安徽医学，2015，36（8）：945-947.

[5] 侯泽军.中西医结合治疗胃肠外营养相关性胆汁淤积症的疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（21）：112-113.

[6] Park HW，Lee NM，Kim JH，et al.Parenteral fish oilcontaining lipid emulsions may reverse parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Nutrition，2015，145（2）：277-283.

[7] 陈亚敏.新生儿患上胃肠外营养相关性胆汁淤积症的危险因素与防治进展[J].中国保健营养，2015，25（9）：66-67.

[8] 刘嫣然.极低/超低出生体重儿肠外营养相关性胆汁淤积症的临床研究[D].重庆：重庆医科大学，2016.

[9] 李珺.健脾利胆合剂治疗婴儿肠道外营养相关性胆汁淤积症的临床观察[D].武汉：湖北中医药大学，2015.

[10] 宋亚肖.试析腹腔镜治疗新生儿胃肠外营养相关胆汁淤积症围手术期护理[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（36）：7202-7202.

[11] 侯阿娜，张妮，富建华，等.支气管肺发育不良早产儿早期肺外合并症的临床分析[J].中国小儿急救医学，2017，24（4）：273-277.

[12] 袁英英.极低出生体重儿肠道外营养相关性胆汁淤积危险因素分析[J].中国儿童保健杂志，2015，23（8）：870-872.

[13] 蔡丽.极低出生体重儿肠道外营养相关性胆汁淤积的临床研究[C].中国中药杂志，2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集，2016.

[14] 周丽，徐晓红，易彬，等.熊去氧胆酸治疗早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的Meta分析[J].医学综述，2017（15）：3107-3113.

[15] 庞隐，张汝娟，杜晓娅.血清脂联素对极低出生体重早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的相关性分析[J].中国儿童保健杂志，2016，24（9）：951-954.

[16] 杨军，李水霞.早期应用脂肪乳对极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的影响[J].医药前沿，2015（24）：159-161.

[17] 郑亮钗，麦友刚，雷嘉颖，等.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积危险因素的主成分Logistic回归分析[J].新医学，2016，47（4）：246-250.

[18] 刘云凤，邹朝春.熊去氧胆酸治疗早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积症的疗效及对患儿血清内毒素水平的影响 [J].中国医院药学杂志，2017，37（5）：459-461.