北京市通州地区小儿急性呼吸道感染病原学分析

吴鸿波 刘伟 杨红秀 张舒沁 李丽华

[摘要] 目的 探讨北京市通州地区小儿急性呼吸道感染的常见病原体及其发病特点，为急性呼吸道感染患儿的防治提供临床依据。 方法 选取2015年9月1日～2017年8月31日首都医科大学附属北京潞河医院儿童中心的急性呼吸道感染患儿，取静脉血2 mL，采用间接免疫荧光法检测8种常见呼吸道病原体IgM抗体，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、甲型流感病毒（INFA）、乙型流感病毒（INFB）、副流感病毒（PIVs）、肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CPn）及嗜肺军团菌（LPS）。分析不同病原体抗体阳性率及其发病特点。 结果 共入选1319例患儿，检出阳性标本962份，占72.93%。其中MP阳性检出最多，占61.85%，其次是INFB，其他依次为CPn、RSV、INFA、PIVs和ADV。在检出的阳性标本中，单病原感染者占58.63%，双病原感染（即双重感染）的38.36%，三种及以上病原同时感染（即多重感染）者占3.01%。双重感染最常见的病原体组合为MP+INFB。病原体阳性检出率具有一定的季节性，MP感染主要集中在9、10、11月份，INFB感染从9月份开始增多，11、12月份达到高峰，之后逐渐下降，到3、4月份再次出現1个小高峰（P < 0.05）。不同年龄易感的病原体有明显不同（P < 0.05），其中单病原感染MP或INFB的高峰年龄为3～6岁，而双重感染MP+INFB阳性率最高的年龄段为11个月～3岁。所有患儿中病原体抗体阳性检出率女性与男性相似（P > 0.05）。以MP+INFB双重感染所致肺炎为主要住院原因，占25.83%，其次MP感染占25.39%，再次为INFB感染占13.84%。合并症以心肌损害最为多见，占21.45%。 结论 本区域呼吸道感染病原体以MP和INFB为主，感染类型主要是单项感染和双重感染（MP+INFB），秋季开始增多，冬季高发，春季出现小高峰。单项感染高发年龄为3～6岁，双重感染高发年龄为11个月～3岁。

[关键词] 病原学；急性呼吸道感染；小儿；北京

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0089-05

[Abstract] Objective To detect the common pathogens of acute respiratory tract infection （ARI） of children in Tongzhou District of Beijing， so as to provide clinical evidences for the prevention and treatment of children′s ARI. Methods Children with ARI were enrolled who hospitalized in the Children′s Center of Beijing Luhe Hospital， affiliated to Capital Medical University from September 1st， 2015 to Augest 31st， 2017. 2 mL of venous blood was collected， and 8 kinds of common respiratory pathogens IgM antibody were detected by indirect immunofluorescence， including RSV， ADV， INFA， INFB and PIVs. Then etiology tendency was analyzed. Results A total of 1319 children were enrolled and 962 positive samples were detected， accounting for 72.93%. Among them， MP positive detection was the most， accounting for 61.85%， followed by INFB， CPn， RSV， INFA， PIVs and ADV in turn. Among the positive samples， single pathogenic infection accounted for 58.63%， two pathogenic infection （double infection） accounted for 38.36% and three or more pathogenic infection （multiple infection） accounted for 3.01%. The most common pathogens combination of double infection was MP and INFB. Pathogens infection showed obvious seasonal changes. MP infection mainly concentrated in September to November. INFB infection increased from September， reached a peak in November and December， then decreased gradually， and reached a peak again in the following March （P < 0.05）. The susceptible ages of different pathogens were significantly different （P < 0.05）. The peak age of single pathogen infection （MP or INFB） was 3 years old， while the age of the highest positive rate of double infection （MP and INFB） was 11 months-3 years old. Positive detection rate of pathogens was similar in female and male （P > 0.05）. Pneumonia was the main cause of hospitalization. Among them， double infection （MP and INFB） was the main cause， accounting for 25.83%， followed by MP infection and INFB infection， respectively accounted for 25.39% and 13.84%. Myocardial damage was the most common complication， accounting for 21.45%. Conclusion The main pathogens of respiratory tract infection in this region are MP and INFB. The main types of infection are single infection and double infection （MP+INFB）. The number of cases increase from the fall， peak in winter and reach a small peak in the following spring again. The single infection mostly occurs in 3-6 years old and double infection mainly occurs in 11 months-3 years old.

[Key words] Etiology； Acute respiratory infection； Children； Beijing

急性呼吸道感染（acute respiratory infection，ARI）指病原体感染人体的鼻腔、咽喉、气管和支气管等呼吸系统的过程，是儿童常见病、多发病，占儿科门诊量的80%左右，其中非细菌性病原体引起的儿童呼吸道感染占80%以上[1]。而治疗不及时容易引发重症，甚至窒息。病毒及非典型病原体引起的呼吸道感染日趋严重，其症状轻重不一，临床难以辨别[2-4]，所以实验室快速检测对疾病的诊断和治疗尤为重要。不同的病原有其致病特点，发病年龄、季节也不同，而且不同区域病原体的分布也不同。了解不同区域病原体的分布、致病特点，对防治小儿ARI有重要的意义。本研究通过分析首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“我院”）ARI住院患儿的病原体感染情况，探讨区域内病原学特点，以期为临床防治提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年9月1日～2017年8月31日因ARI于我院住院治疗的患儿1319例。男739例，女580例；急性上呼吸道感染131例，下呼吸道感染1188例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：按照《诸福棠实用儿科学》第8版的诊断标准[5]纳入符合ARI的患儿。排除标准：①过敏性鼻炎患儿；②肺结核患儿；③支气管哮喘患儿；④阵发性心动过速患儿；⑤皮肤黏膜淋巴结综合征患儿；⑥EB病毒相关性传染性单核细胞增多症患儿。

1.3 观察指标

1.3.1 病原体检验方法 患儿入院的次日抽取静脉血2 mL。按试剂盒说明书处理。推荐的样本起始稀释度为1︰10（嗜肺军团菌和肺炎支原体为1︰100）。如使用样本稀释液去除IgG抗体，用样本稀释液1︰10稀释患者样本，室温温育15 min，注意不要搅起可能已经形成的沉淀。或者室温2000 r/min离心5 min。使用呼吸道病原体谱抗体IgM检测试剂盒（欧蒙医学实验诊断股份公司），采用间接免疫荧光法检测8种常见呼吸道病原体IgM抗体，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、甲型流感病毒（INFA）、乙型流感病毒（INFB）、副流感病毒（PIVs）、肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CPn）及嗜肺军团菌（LPS），操作按照说明书相关内容。结果判定标准：显微镜下观察荧光模型。观察组织器官时用20倍物镜，观察感染的细胞用20倍物镜，观察细胞基质用40倍物镜。激發滤镜：450～490 nm；分光镜：510 nm；阻挡滤镜：515 nm。光源：100 W汞灯；欧蒙LED。定性判断：在推荐稀释度下，出现特异性荧光，则可判断为相应抗体阳性。如未出现特异性荧光，则判为相应抗体阴性。

1.3.2 并发症诊断标准 ①胸腔积液：X线检查可见密度均匀的阴影，在正位片上其上界呈弧形曲线，自积液区达胸壁上方，外侧高于内侧，只在空气进入胸腔后才可出现气液接触的水平面。多普勒超声检查确定积液的位置、多少、是否包裹和胸腔穿刺定位，以及鉴别胸膜增厚和胸腔积液。②心肌损伤：为住院第2天生化指标谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）明显升高，且磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）指标高于正常值2倍以上。③肝功能损害：血生化中谷丙转氨酶（ALT）明显增高，高于正常的2倍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体检出情况

共采集1319份血样，阳性者962份，阳性率为72.93%。其中急性上呼吸道感染98例，下呼吸道感染864例。962份阳性标本中，MP感染最多，共595例（占61.85%），其次是INFB，其他依次为：CPn、RSV、INFA、PIVs和ADV。单项感染564例（占58.63%），双重感染369例（占38.36%）。最常见的双重感染病原为MP+INFB 325例（占88.07%）。多重感染中29例（占3.01%），最多的组合为MP+CPn+INFB，共18例（占62.07%）。见表1。

2.2 季节性分布特点

比较2年MP感染的发生情况，全年均有发生。从2015年9月～2016年8月，发病高峰在 2015年10月，11月开始逐渐下降直到2016年5月降到最低。从2016年9月～2017年8月，发病高峰在2016年9月，10月后逐渐下降，到2017年1月份最低。与2015年9月～2016年8月比较发病高峰时间提前1个月，季节性差异变小，见图1。比较2年INFB感染发生趋势，从2015年9月～2016年8月，发病高峰在2015年11、12月，之后逐渐降低，到2016年5月最低。2016年9月～2017年8月，发病高峰在2016年9月，后逐渐下降，2月最低，3、4月再次出现高发。与2015年9月～2016年8月比较出现了半年的周期性波动，见图2。

2.3 年龄和性别分布特点

1319例患儿中，11个月～<3岁组检出阳性率最高，占28.5%（376/1332），而3～<6岁组为MP和INFB单项感染检测率高发年龄，而此两种病原体共同感染阳性率最高的年龄段为11个月～<3岁组，其次为≥12岁组，MP和INFB在不同年龄组感染率差异均有统计学意义（P < 0.05），见表2。1319例患儿中，男、女发生呼吸道感染8种病原体的阳性检出率相似（1︰0.9），差异无统计学意义（χ2=2.6275，P > 0.05）。MP感染者男︰女为1∶0.99，差异无统计学意义（χ2=0.5033，P > 0.05）；INFB感染者男︰女为1∶0.88，差异无统计学意义（χ2=1.7320，P > 0.05）；而二者共同感染中，男∶女为1∶0.86，差异有统计学意义（χ2=4.8396，P < 0.05）。见表3。

2.4 ARI疾病谱分布

肺炎为住院主要原因，而致肺炎主要病原体为MP和INFB双重感染，其次为单项感染MP，再次为INFB。见表4。

2.5 并发症发生情况

本研究中呼吸道感染患儿1319例，其中合并心肌损害283例（21.45%），胸腔积液21例（1.59%），肝功能损害39例（2.95%），心肌损害最多，主要见于MP单项感染，其次为MP和INFB双重感染，而胸腔积液也以MP感染最多。在不同合并症中，三种病原体比较，心肌损伤和胸腔积液发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.4395，P=0.0242；χ2=79.07，P=0.000）；三种病原体肝功能损害发生率比较，差异无统计学意义（χ2=5.3802，P=0.0679）。见表5。

3 讨论

本研究结果显示，北京通州地区ARI患儿8种病原体检出率为72.93%，以MP和INFB为主，与其他研究报道的结果一致[6-9]。MP检出率最高，为61.85%，其次是INFB（48.13%），符合儿童呼吸道感染的病原学特征[10-11]。但本次研究中的感染率与国内其他地区报道略有差异[12-15]，表明儿童呼吸道感染的病原谱存在地区差异。国外研究报道显示，儿童呼吸道感染病原体检出率各地区有差异，常见病原体间协同感染率（是指同时感染几种病原体）为0.60%～27.00%[16]。本研究显示双重感染和多重感染的协同率为41.37%，高于国外报道。协同感染的可能原因是MP在黏膜表面与呼吸道上皮细胞紧密附着，释放的代谢产物氨、过氧化氢、蛋白酶及神经毒素等造成相应黏膜上皮的破坏，导致免疫损伤，引起呼吸道感染，并有利于其他病原体的入侵[17]。Richard等[18]研究发现，双重病毒感染是重症肺炎患儿收住PICU的风险因素，且具有很强的交叉传染性，给婴幼儿和社会公众健康带来非常大的危害[19]。与本研究结果一致，我院住院的ARI患儿主要疾病是双重感染所致的肺炎。

通过进一步分析8种病原体的流行趋势，发现在ARI住院患儿中不同季节检出阳性率不同，呼吸道感染具有一定的季节性，INFB感染主要集中在秋季开始增多，至次年春季，冬季检出率最高；两年的发病情况对比发现，全年均有发生，2016年9月～2017年8月出现了半年的周期性波动，且季节性差异变小。而MP不同季节均可发病，但好发于秋、冬季，本研究显示9～12月及次年1月相对较多，这可能与天气寒冷，儿童室内活动增多，病原体易通过空气、飞沫途径传播，导致感染流行有关[20]，与2015年9月～2016年8月比较，发病高峰时间提前1个月，季节性差异变小。但与国内类似研究报道的夏季流行不一致[21-23]，这可能与所研究的地域不同有关。其他几类病原体季节差异不明显，全年呈散发状态。

MP、INFB单项感染男性略高于女性，但无显著性差异，同薛白等[24]的研究结果相似，但在双重感染中男孩比女孩的发生率高，差异有统计学意义。发病年龄分析，发现MP和INFB的阳性率与患儿年龄有关，单项感染高发年龄为3～<6岁组，而此两种病原体共同感染阳性率最高的年龄段为11个月～<3岁组。与陈海霞等[25]报道的基本一致，这可能与学龄前儿童年龄小，免疫功能尚未健全，体质差，抵抗力较弱有关。

此外，本研究显示，心肌损害是肺炎最多见的并发症，多发于MP感染。这可能与MP抗原与人心肌组织部分抗原相同，感染后形成的免疫复合物及自身抗体对心肌也具有免疫性，导致心肌出现病变。另外，混合病毒感染患儿更易出现发热、低氧血症且住院时间更长，也容易导致心肌损伤，INFB感染所致的心肌损害与低氧血症相似[26]。

综上所述，引起北京通州地区住院ARI患兒的呼吸道病原体以MP、INFB以及二者双重感染为主，不同病原体具有各自的感染特点和流行趋势。本次回顾性分析有利于了解通州地区8种呼吸道病原体的感染特点和流行趋势，为儿童ARI的防治提供一定的临床依据。

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