体位干预及取胎时限对新生儿脐动脉血气的影响

李巧 平永美 张耀飞

[摘要] 目的 探討剖宫产中体位干预及取胎时限对新生儿脐动脉血气分析的影响。 方法 选取2014年6月～2016年1月在本院行硬膜外麻醉下择期剖宫产手术的产妇500例，随机分为对照组和研究组各250例，对照组产妇常规平卧位分娩，研究组产妇取右臀垫高30°体位分娩，新生儿出生后立即行脐动脉血气分析。 结果 两组产妇麻醉后、手术开始前、胎儿娩出时SBP相对麻醉前显著降低，但研究组降低程度相对较小，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组pH（7.35±1.02）、PaO2值（17.10±3.50）mmHg，显著高于对照组pH（7.24±2.01）、PaO2值（12.20±4.30）mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组BE（-1.13±0.20）mmol/L、PaCO2（48.30±4.60）mmHg、乳酸值（3.42±0.62）mmol/L，显著低于对照组BE（-0.46±0.28）mmol/L、PaCO2（53.00±5.60）mmHg、乳酸值（4.15±0.48）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 剖宫产中体位干预能有效改善新生儿脐动脉血气情况，取胎时限对新生儿脐动脉血气分析结果具有重要影响。

[关键词] 剖宫产；体位干预；取胎时限；新生儿脐动脉血气分析

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of body position intervention and fetus delivery time limit in cesarean section on umbilical arterial blood gas analysis in neonates. Methods From June 2014 to January 2016， 500 cases of puerpera who were given selective cesarean section under epidural anesthesia in our hospital were selected. The patients were randomly divided into control group and study group， with 250 cases in each group. The control group was given maternal supine routine childbirth， and the study group was given the body position of right hip blocking up for 30° for delivery. Umbilical artery blood gas analysis was carried out immediately after birth. Results SBP after anesthesia， before surgery and upon delivery in both groups was significantly lower than that before anesthesia， but the decreasing degree in the study group was relatively smaller， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the values of pH（7.35±1.02）， PaO2（17.10±3.50）mmHg in the study group were significantly higher than pH （7.24±2.01） and PaO2（12.20±4.30） mmHg in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）； the values of BE（-1.13±0.20） mmol/L， PaCO2（48.30±4.60）mmHg and lactate （3.42±0.62） mmol/L in the study group were significantly lower than those of BE（-0.46±0.28） mmol/L， PaCO2（53.00±5.60）mmHg and lactate（4.15±0.48）mmol/L in the control group respectively， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The body position intervention in cesarean section can effectively improve the neonatal umbilical artery blood gas. The fetal delivery time limit has a significant impact on the results of neonatal umbilical artery blood gas analysis.

[Key words] Cesarean section； Body position intervention； Fetal delivery time limit； Umbilical arterial blood gas analysis in neonates

近年来，我国剖宫产率逐年增高，但新生儿发病率、死亡率并未随之降低，剖宫产新生儿窒息率仍高达3%[1]。脐动脉血气分析作为评价胎儿氧和及酸碱状况最可靠指标，临床上常将其用于围生期窒息的诊断[2]。椎管内麻醉是剖宫产手术的首要麻醉方案，具有安全性高、起效快等特点，但术中低血压的发生率较高，易造成胎儿宫内缺氧[3]。因此，保持产妇血压平稳对于产妇及胎儿健康具有重要意义。有报道显示，剖宫产时对产妇体位进行干预能够改善血压状况[4]。剖宫产术中自子宫肌层切开后，手术医生徒手进入宫腔至胎儿取出夹闭脐带的时间被称为取胎时限，有研究显示取胎时限是引起新生儿缺氧甚至窒息的重要原因[5]。但目前国内相关研究仍较少。基于此，本研究选择2014年6月～2016年1月在本院行硬膜外麻醉下择期剖宫产手术的500例产妇，并对其进行不同体位的干预，并记录其取胎时限，分析体位干预及取胎时限对新生儿脐动脉血气分析的影响，以期为手术指导、预后预测提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2016年1月本院收治的行剖宫产术的产妇500例，随机分为对照组和研究组，各250例，年龄18～35岁、孕周37～42周。纳入标准：手术风险麻醉评估分级（ASA分级）Ⅰ级，胎膜未破且羊水色和量均正常，无高血压或糖尿病，肝肾功能正常，无心肺疾病史，术前胎儿正常，术前血糖、血电解质、血气和血乳酸值均正常，血红蛋白>100 mg/L，自愿加入本次研究。排除标准：急诊剖宫产术，妊高症产妇，硬膜外效果不佳改全麻者，产程停滞行剖宫产者，不愿加入本次研究的产妇。两组产妇年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

两组产妇统一采取L2～3硬膜外麻醉，局麻药采取2%利多卡因（不含肾上腺素），首次用量为（15.60±2.15）mL，分3次注入，麻醉平面达T6～8。麻醉开始至胎儿娩出期间，对照组产妇常规平卧位分娩，研究组产妇取右臀垫高30°体位。对两组产妇快速输入乳酸钠林格氏液（960±102）mL，预防血压下降。在此期间不使用麻黄碱，不吸氧。期间如出现收缩压低于13.33 kPa，给予注射去氧肾上腺素。新生儿出生后立即用止血钳夹住脐带两端，抽取脐动脉血2 mL，行脐动脉血气检测。

1.3观察指标及诊断标准

分别记录两组产妇麻醉前、麻醉后即刻、手术开始前、胎儿娩出时收缩压（systolic blood pressur，SBP）；采用GEM Premier 3000 全自动血气分析仪进行检测两组新生儿脐动脉pH、碱剩余（BE）、氧气分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、乳酸（lac）；记录研究组产妇体重指数（BMI）、年龄、切口方向类型、胎儿体重、胎位、胎头入盆情况等一般资料；记录研究组产妇取胎时限；分析两组新生儿脐动脉血气差异，采用COX风险比例回归分析研究组产妇一般资料对取胎时限的影响，并进一步分析研究组产妇取胎时限与新生儿脐动脉血气参数的关系及剖宫产取胎时限递增对新生儿脐动脉血气值的影响。血气诊断异常标准：pH≤7.20，BE≤-8 mmol/L，PaO2≤14.0 mmHg，PaCO2≥65.0 mmHg，乳酸≥8 mmol/L[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，两者之间的相关性采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点SBP比较

麻醉前两组产妇SBP相当，差异无统计学意义（P>0.05）；两组产妇麻醉后即刻、手术开始前、胎儿娩出时SBP相对麻醉前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），但研究组降低程度相对较小，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组新生儿脐动脉血气值比较

研究组pH、PaO2值显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组BE、PaCO2、乳酸值显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3研究组剖宫产取胎时限与新生儿脐动脉血气值关系分析

对研究组产妇剖宫产取胎时限与新生儿脐动脉血气分析的相关性进行分析，结果显示取胎时限与新生儿脐动脉血气值PaCO2、乳酸呈正相关，与pH、PaO2、BE呈负相关，见表3。

2.4 剖宫产取胎时限递增对新生儿脐动脉血气值的影响分析

对250例研究组产妇取胎时限进行统计，并分析其对新生儿脐动脉血气值的影响，结果发现，随着取胎时限的延长，新生儿脐动脉血气各指标异常的发生率显著增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

剖宫产是产科领域的重要手术，随着麻醉、输血、缝合材料、控制感染等措施的进步，我国剖宫产率不断攀升，部分地区剖宫产率甚至高达70%以上，但新生儿窒息仍时有发生[7]。Apgar评分及羊水状况是评估新生儿窒息的传统方式，但人们近年来逐渐发现Apgar评分不能发现亚临床缺氧状态，仅靠新生儿自救，可造成中枢神经系统的损害，影响脑细胞正常发育，从而不同程度影响婴幼儿智力的发育，且易受主观因素影响，因此很难完全客观反映新生儿缺氧的真实情况[8]。脐动脉血气分析是评价胎儿氧和及酸碱度的最可靠指标，被认为能够弥补Apgar评分不足，能更客观、灵敏、直接地反映胎儿缺血缺氧程度，国际权威机构认为其是诊断围产期窒息的关键指标[9-12]。低血压是嚴重影响产妇的危险因素，还会导致胎盘血流迅速下降，从而造成胎儿宫内缺氧或酸中毒[13]。有报道显示，剖宫产腰麻后低血压发生率可达80%以上，且剖宫产体位与低血压存在一定关联。另有报道认为取胎时限过长会引起胎盘供血不足，从而导致胎儿缺血缺氧[14-16]。但相关报道较少，因此，本研究对此作进一步探讨。

有研究显示，剖宫产术时产妇平卧位，腹腔静脉被压迫，而腰麻后会导致静脉压迫加重及区域性血管扩张，致使血压过多积于下肢，造成产妇排血量、回心血量急剧下降，血压降低，因此，对剖宫产体位进行干预能够改善低血压状况[17，18]。本研究结果显示，两组产妇麻醉后即刻、手术开始前、胎儿娩出时SBP相对麻醉前显著降低，但研究组降低程度相对较小，证实了相关结论，原因为产妇子宫左倾，减少对腹壁大血管的压迫，从而增加回心血量及排血量。有文献显示，体位干预后能有效改善新生儿脐动脉血气指标[19]。本研究结果显示，研究组pH、PaO2值显著高于对照组，BE、PaCO2、乳酸值显著低于对照组，即研究组血气指标显著优于对照组，与以上结论一致，说明剖宫产时保持产妇血流动力学的稳定能够减少新生儿的损伤，从而改善新生儿血气。目前业界对剖宫产取胎时限与脐动脉血气值关系的意见尚不统一，有研究认为取胎时限超过150 s，与新生儿脐动脉血气值相关，也有研究两者并不关联。本研究通过对研究组产妇取胎时限与新生儿脐动脉血气结果相关性进行分析，结果显示取胎时限与新生儿脐动脉血气值PaCO2、乳酸呈正相关，与pH、PaO2、BE呈负相关，随着取胎时限的延长，新生儿脐动脉血气各指标异常的发生率显著增高，与前者研究结论类似。出现不同结论的原因可能为入选标准不统一，如产妇、胎儿状态可能导致脐动脉血气差异；另外，术前产妇是否接受低血压处理及吸氧干预等也能导致结果差异。分析取胎时限对脐动脉血气分析结果的影响机制，可能为：（1）剖宫产会对子宫胎盘及脐带造成影响，降低胎儿供血量；（2）剖宫产会刺激胎儿产生应激反应，使胎儿耗氧量增大及羊水吸入，引发胎儿缺氧；（3）宫内操作会使产妇腹主动脉及腹腔静脉压迫加重，造成胎盘供血量减小。

综上所述，剖宫产中体位干预能有效改善新生儿脐动脉血气情况，取胎时限对新生儿脐动脉血气分析结果具有重要影响，取胎时限越长，新生儿脐动脉血气分析结果越差。

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（收稿日期：2017-10-23）