ICU肺部感染患者肺泡灌洗液病原菌分布及耐药性分析

2018-04-26俞国峰严一核应利君

中国现代医生 2018年7期

俞国峰严一核应利君

[摘要] 目的分析重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液病原菌分布及其耐药情况，以指导临床抗菌药物使用。方法回顾性分析2016年6月～2017年5月重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液分离的细菌培养结果及耐药性分析。采用WHONET5.4软件进行药敏结果统计。结果共分离出非重复菌株137株，革兰阴性菌共122株，占比89.1%，以鲍曼不动杆、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，分别占24.1%、21.9%、14.6%。革兰阳性菌菌株共15株，占比10.9%，以金黄色葡萄球菌为主，占比7.3%，对万古霉素及替考拉宁敏感率为100.0%。结论重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液的主要病原菌为革兰阴性菌，细菌多重耐药现象明显，开展监测及合理用药是控制感染和耐药菌出现的关键。

[关键词] 重症医学科；肺泡灌洗液；病原菌；耐药性

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistance of alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine to guide the clinical use of antibacterial drugs. Methods The bacterial culture results and antibiotic resistance of pulmonary alveolar lavage fluid isolated from patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine from June 2016 to May 2017 were retrospectively analyzed. WHONET5.4 software was used for drug susceptibility results statistics. Results A total of 137 non-repetitive strains were isolated， of which 122 strains were Gram-negative bacteria， accounting for 89.1%， mainly including Bauman immobilized rods， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae， accounting for 24.1%， 21.9% and 14.6%， respectively. There were a total of 15 strains of Gram-positive bacteria（10.9%）， mainly for Staphylococcus aureus， accounting for 7.3%， with 100.0% sensitive rate to vancomycin and teicoplanin. Conclusion The main pathogen of pulmonary alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in Department of Intensive Care Unit is Gram-negative bacteria. Bacterial multi-drug resistance is obvious. Monitoring and rational drug use is the key to controlling infection and emergence of drug-resistant bacteria.

[Key words] Department of Intensive Care Unit； Alveolar lavage fluid； Pathogen； Drug resistance

肺部感染是重症医学科常见和主要疾病之一，也是导致危重症患者死亡的原因之一[1]。目前重症医学科肺部感染患者标本送检一般采用气管插管内吸出痰液送检，其标本易受污染，导致培养结果准确率不高，对临床参考价值有一定局限性。与之相比，利用纤维支气管镜肺段及亚肺段进行灌洗后收集到的支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），由于不易受到上呼吸道杂菌的污染，具有直接、可靠、敏感和无创的优点，可提高病原菌诊断率，对重症肺部感染诊治具有较高的实用价值[2]。早期实行目标性抗感染治疗能改善重症感染患者的预后。由于重症患者基础疾病较多、免疫力低下、激素的使用、抗生素的廣泛使用、有创操作较多等，细菌多重耐药及泛耐药现象突出，增加了重症患者肺部感染的治疗难度[3]。本研究通过回顾性分析2016年6月～2017年5月我院重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液分离的细菌培养结果，为合理使用抗生素提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集2016年6月～2017年5月我院重症医学科肺部感染患者的肺泡灌洗液，排除在科室入住的长期患者（大于3个月）的标本。男85例，女52例，平均年龄（55.3±11.3）岁。同一患者肺泡灌洗液同一细菌，选用首次分离菌。

1.2 检测方法

支气管肺泡灌洗术参照2002年中华医学会呼吸病学分会制定的《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范（草案）》[4]进行。取10 mL标本离心后革兰染色镜检，并取沉渣培养，或采用增菌后培养。细菌/真菌培养方式按照《全国临床检验操作规程》第4版[5]要求进行。在确定病原菌之后，根据抗菌药物种类选择药敏纸片，采用VITEK-2型全自动微生物分析仪/药敏试验系统进行药敏试验。药敏结果检测使用稀释法测定最低抑菌浓度（MIC），结果判读参照2007-2012年美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准进行。质控菌株为：大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，均来自卫生部临床检验中心。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.4软件进行药敏结果统计，计数资料采用χ2检验及Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分离结果

共收集175份肺泡灌洗液标本，分离病原菌共137株，阳性率78%。革兰阴性菌共122株，占比89.1%，革兰阳性菌共15株（10.9%）。革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，分别为33株、30株、20株，分别占总比24.1%、21.9%、14.6%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，共10株，占比7.3%，见表1。

2.2 病原菌耐药性分析

革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假單胞菌的对氨苄西林及头孢唑啉耐药率≥90.0%，对三代头孢耐药率≥80%；对丁胺卡那敏感率为100.0%。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌MRSA阳性率为60.0%，对万古霉素、替考拉宁敏感率为100.0%，见表2、3。

3讨论

肺部感染是重症医学科常见疾病，包括院外和院内感染。对于感染病原菌的检测大多采用无创性方法采集痰液，由于人为干预因素较多加之留取过程中极易受到上呼吸道细菌污染，其结果对临床感染诊治价值非常有限[1，6]。本次调查研究选用肺泡灌洗液培养结果，这种方法相比较痰培养等结果对确定感染病原菌具有较高价值，使结果更加可信[7]。章高平等[8]对80例肺部感染者BALF和痰液同时进行培养鉴定，结果显示，BALF培养的阳性率明显高于痰培养结果，且仅BALF中分离出大肠埃希菌，提示BALF培养更能为临床提供相对可靠的诊断依据。本次调查研究显示，该院重症医学科肺部感染患者送检的肺泡灌洗液细菌培养阳性率较高，且以多重耐药的革兰阴性菌为主，可能与广泛使用第三、四代头孢菌素密切相关，为临床治疗带来一定的困难。

该调查显示革兰阴性菌分布与罗珊等[9]研究的病原菌分布相似，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主。而韦柳华等[10]和李金等[11]报道的医院肺泡灌洗液分别以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主，铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌位居前三不同，可能与两者均以全院肺泡灌洗液为检测标本，且可能存在长期患者感染的病原菌统计在内。而本次研究仅限于重症医学科肺部感染患者BALF标本，重症患者多具有严重的基础疾病、免疫力低下、气管插管导致呼吸道防御功能减退、曾经使用过广谱抗菌药物、接受各种侵入性操作等，分布不同可能与此有关。王辉等[12]研究显示，高龄、合并多种疾病、恶性肿瘤、病程长、用药种类单一、抗菌药物使用时间长是患者感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素，还可能与采集标本的时间相关。铜绿假单胞菌往往是长期住重症医学科患者院内感染或者定植病原菌，故在重症患者住院后期检出率较高，但相对致病率较低。革兰阳性菌方面，检出主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌检出率（7.3%）高于韦柳华等[10]研究中肺泡灌洗液检出率（4.3%），低于李寅环等[13]研究中三甲医院多药耐药菌检出的检出率（9.48%），可能原因为其研究覆盖所有的标本，金黄色葡萄球菌在导管和血性感染比例较高有关。

近年来多重耐药鲍曼不动杆菌感染在全球重症患者中日益普遍，且耐药率和病死率逐渐增高，已被冠名为“21世纪革兰阴性杆菌 MRSA”[14，15]。本研究显示在病原菌耐药方面，鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药性较高，对氨苄西林、头孢唑啉耐药率高达90%以上，对亚胺培南的耐药率较高，可能与医院较早使用碳青霉烯类药物、使用较频繁且患者入院前曾使用该药物有关。目前仍未完全明确鲍曼不动杆菌耐药性的机制，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的机制可能包括[16]：青霉素结合蛋白、碳青霉烯酶产生、膜孔蛋白改变、药物外排泵过于表达等。对丁胺卡那、替加环素敏感性较好，故临床推荐应用碳青霉烯类联合丁胺卡那或替加环素治疗。但也需要注意目前已经出现耐替加环素的鲍曼不动杆菌，可能与目前替加环素应用较多有关[17]。铜绿假单胞菌对三代头孢耐药率较高，对碳青霉烯类耐药率较鲍曼不动杆菌低。鉴于对三代头孢的高耐药性，减少三代头孢的使用可能会升高其敏感性。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药主要与细菌产IMP、VIM、SPM、GIM型金属β-内酰胺酶、GES-2型β-内酰胺酶和外膜蛋白OprD2缺失等有关[18]。研究发现肺炎克雷伯菌多重耐药明显，肺炎克雷伯菌是产质粒介导的 ESBLs 代表菌种，ESBLs水解β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺环使之灭活[19]。ESBLs 是质粒介导的酶，由于其可以通过接合、转化和转导等形式进行耐药性扩散，因此ESBLs的检测越来越引起临床的重视，更要注意交叉感染。产ESBLs肺炎克雷伯菌的治疗应首选亚胺培南、β-内酰胺酶抑制剂复合物。革兰阳性菌耐药性方面，三类细菌对万古霉素及替考拉宁均敏感，最近的2017年的一项Meta分析[20]提示：替考拉宁组与万古霉素组的对革兰阳性菌感染有效率分别为79.19%和78.71%，细菌清除率分别为 86.81%和85.39%，全因死亡率分别为10.47%和10.60%，差异均无统计学意义，但替考拉宁组与万古霉素组的全部药物不良反应发生率9.28%和16.70%，肾毒性发生率分别为3.15%和8.54%，差异均有统计学意义。当然对于肺部阳性菌感染，利奈唑胺在肺部浓度较高，对肾功能不全患者是比较好的选择。

综上所述，重症医学科肺部感染患者BALF分离的病原菌以革兰阴性菌为主，且多重耐药现象严重。因此临床用药需结合药敏结果以及不同细菌的耐药特点，早期足量足疗程使用抗生素，必要时联合应用。避免抗菌药物使用不当诱导产生多药耐药菌株。同时加强医务人员手卫生、强调控制环境污染等对预防医院感染具有重要的临床意义。

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