2型糖尿病患者静息心率预测早期糖尿病肾病的价值
2018-04-26苏冬云
苏冬云
[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者静息心率（RHR）预测早期糖尿病肾病的价值。 方法 选择2013年1月～2016年12月就诊于扬州大学附属淮安市妇幼保健院内科门诊的120例2型糖尿病患者作为研究对象，按RHR水平将入选的患者分为三组：RHR1组（RHR≤70次/min）、RHR2组（70次/min
[关键词] 2型糖尿病；静息心率；肾损伤；早期糖尿病肾病
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0058-04
[Abstract] Objective To investigate the value of the resting heart rate （RHR） in predicting early diabetic nephropathy （EDN） in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods One hundred and twenty patients with type 2 diabetes mellitus treated in department of internal medicine of Huai'an Maternity and Child Healthcare Hospital affiliated to Yangzhou university from January 2013 to December 2016 were selected as research objects. The enrolled patients were devided into RHR1 group （RHR≤70 times/min）， RHR2 group （70 times/min
[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Resting heart rate； Renal injury； Early diabetic nephropathy
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。随着社会经济的发展、人们生活方式的改变及人口老龄化，2型糖尿病发病率在全球范围内呈逐年增高趋势，尤其在发展中国家增加速度将更快。糖尿病肾病是2型糖尿病最常见的严重并发症之一，目前认为5%～20%的2型糖尿病患者在病程10～15年内发生肾病是2型糖尿病患者死亡的重要原因之一。肾损伤在糖尿病早期就已开始，病情隐匿，传统肾功能指标灵敏度低难以反映早期肾损伤[1]。静息心率（resting heart rate，RHR）是指在清醒、不活动的安静状态下，每分钟心跳的次数。一般来说，安静状态时理想心率为55～70次/min。高静息心率与糖尿病肾病和心血管不良事件的发生率相关[2]。本研究探讨2型糖尿病患者的RHR预测早期糖尿病肾病（early diabetic nephropathy，EDN）的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2016年12月就诊于扬州大学附属淮安市妇幼保健院门诊的120例2型糖尿病患者，其中男18例，女102例。三组间性别、年龄、体重指数、舒张压、糖尿病病程和糖化血红蛋白比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准[3]；②病史资料完整。排除标准：①甲亢甲减、急性感染、酮症、酮症酸中毒、心律失常、以及自身免疫性疾病；②严重动脉粥样硬化（心肌梗死、脑梗死、脑出血）、肾动脉狭窄；③高血压；④心功能不全或衰竭；⑤基础代谢率异常。按RHR水平将入选患者分为三组[4]：RHR1组（RHR≤70次/min），RHR2组（70次/min
1.2 观察指标
1.2.1 一般资料 记录入选者的年龄、性别、既往病史、糖尿病病程、体重指数、血压。
1.2.2 RHR 受试者在清晨安静环境下休息10 min，采用12导联心电图机记录标准12导联心电图，选择Ⅱ导联作为描记对象，描记10个心动周期，用平均RR间期计算出RHR，计算公式为：心率=60/（RR间期）。
1.2.3 立卧位心率差 受试者平卧休息2 min，记录平卧位Ⅱ导联心电图后于5 s中迅速立起，并继续记录心电图30次心搏。分别测量立位时和卧位时RR间期，计算出立位与卧位每分钟心率之差。
1.2.4 尿微量白蛋白 收集晨尿，采用免疫比浊法，使用QuickRead 101仪器测定尿微量白蛋白。
1.2.5 糖化血红蛋白、血清肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白和估算肾小球滤过率 留取空腹静脉血，使用BIO-RAD全自动糖化血红蛋白分析仪测量糖化血红蛋白。使用全自动生化分析仪测量血清肌酐、血尿素氮和尿微量白蛋白。估算肾小球滤过率 = 186×（SCr）-1.154×（Age）-0.203×（0.742女性）[6]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，非正态分布者以M（P25，P75）表示，多组间比较采用多个独立样本非参数检验。两变量间相关关系采用Pearson相关分析法。作RHR预测早期糖尿病肾病的受试者操作特征曲线，计算其诊断界值、ROC曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者间一般资料的比较
共入选120例受试者，其中男18例，女102例。按RHR水平分为RHR1组42例，RHR2组41例，RHR3组37例。三组间性别、年龄、体重指数、舒张压、糖尿病病程和糖化血红蛋白的比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；三组间收缩压和立卧位心率差比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，RHR3组立卧位心率差和收缩压均高于RHR1组和RHR2组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 肾功能相关指标比较
三组间血清肌酐、估算肾小球滤过率和尿微量白蛋白比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，RHR3组尿微量白蛋白和估算腎小球滤过率均高于RHR1组和RHR2组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。RHR3组血清肌酐高于RHR1组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 RHR与各变量间的相关分析
将入选患者的RHR与年龄、体重指数、舒张压、收缩压、立卧位心率差、糖尿病病程、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿素氮、估算肾小球滤过率和尿微量白蛋白分别进行Pearson相关分析。结果显示，RHR与收缩压（r = 0.467，P = 0.000）、舒张压（r = 0.336，P = 0.000）、血肌酐（r = 0.511，P = 0.000）和尿微量白蛋白（r = 0.625， P = 0.000）均呈正相关；RHR与估算肾小球滤过率（r = -0.661，P = 0.000）和立卧位心率差（r = -0.522，P = 0.000）均呈负相关。年龄（r = 0.035，P = 0.707）、体重指数（r = -0.020，P = 0.832）、血尿素氮（r = 0.074，P = 0.424）、糖尿病病程（r = 0.143，P = 0.119）和糖化血红蛋白（r = 0.137，P = 0.135）与RHR均无相关性。
2.4 RHR预测早期糖尿病肾病的ROC曲线分析
RHR预测早期糖尿病肾病ROC曲线的AUC为0.881（0.806～0.956），差异有统计学意义（P < 0.05）。其诊断界值为78次/min，敏感度为76.7%，特异度为91.1%，阳性预测值为71.8%，阴性预测值为92.1%。见图1。
3 讨论
EDN的临床表现不典型，发病初期不易被觉察。一旦临床出现了持续性蛋白尿，患者的病情已经到了中晚期，病程已经不可逆。有研究提示，EDN的早期诊断并给予有效干预的价值很大，可以延缓甚至逆转病变的发展，延长患者的生存期[8]。因此，早期诊断和治疗EDN具有重要的临床意义。
既往用24 h尿蛋白排泄率作为蛋白尿的金标准，由于24 h的尿液收集保存不便，而尿mALB/Cr的检测可以选择随机尿弥补此不足，由于肌酐是肌酸代谢的终产物，主要由肾小球滤过，在肾小管几乎不能被重吸收，正常情况下肌酐每日排出量保持基本恒定，一般不受尿量影响，因此，用尿mALB/Cr可以更敏感地早期诊断EDN[9-11]。有研究表明，微量蛋白尿的患者泌尿结缔组织生长因子增加10倍，而大量蛋白尿患者则增加100倍[12]。尿结缔组织生长因子与血清CysC的联合检测在筛查早期糖尿病患者的肾损害方面具有较大的临床价值[13]。
RHR与糖尿病密切相关，增高的RHR是糖尿病的独立危险因子，静息心率对糖尿病的发生和预后有一定的影响[7]。RHR与2型糖尿病患者疾病进展及治疗期间的肾脏病变和心血管事件均有一定的关联，RHR高的2型糖尿病患者心血管及肾脏预后差[14-15]。
本研究发现，RHR3组立卧位心率差和收缩压均高于RHR1组和RHR2组，RHR与收缩压和舒张压呈正相关，与立卧位心率差均呈负相关，差异均有统计学意义。这些结果提示高RHR与心血管事件相关。
本研究发现，RHR3组尿微量白蛋白和估算肾小球滤过率均高于RHR1组和RHR2组，RHR与血肌酐和尿微量白蛋白均呈正相关，与估算肾小球滤过率呈负相关差异，均有统计学意义；这些结果提示糖尿病患者高RHR与肾脏病变相关。
目前，微量白蛋白尿和尿微量白蛋白-肌酐比值是诊断EDN的常用标准，但是，它们的预测能力具有较大局限性[16]。本研究ROC曲线分析发现，RHR预测早期糖尿病肾病的ROC曲线AUC为0.881（0.806～0.956），差异有统计学意义。其诊断界值为78次/min，敏感度为76.7%，特异度为91.1%，阳性预测值为71.8%，阴性预测值为92.1%。
综上所述，2型糖尿病患者的RHR与早期肾损伤相关，RHR操作简便，具有一定的敏感性，较高的特异度和阴性预测值，可作为2型糖尿病EDN的预警指标。
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