益生菌辅助肠内外营养改善早产低出生体质量儿喂养不耐受的临床研究

2018-04-26莫海兰奉春燕卢小宁吴锦兰陈艺萍

现代医院 2018年2期

莫海兰叶青奉春燕卢小宁吴锦兰陈艺萍

随着医学技术的快速发展，近年来早产低出生体质量儿的存活率大幅提升，研究早产低出生体质量儿的营养问题来提高成活率是当今新生儿医学不容忽视的问题[1]。此类患儿具有胃肠功能发育不全、单纯的肠内营养很难耐受的特点，早期常需要静脉营养，既要考虑到早产儿的耐受性，又要考虑到其带来的副作用，因此常选用肠内联合肠外营养的干预方式[2]。但是，仍有不少早产低出生体质量儿在联合营养喂养中发生喂养不耐受的问题，严重影响患儿的正常生长发育，另外可能会因营养补充不足导致脑发育不全、器官功能衰竭等严重并发症[3]。因此，亟需寻找新的喂养模式来改善早产低出生体质量儿的喂养不耐受问题。本研究通过使用益生菌辅助肠内外营养，观察早产低出生体质量儿生长发育指标、营养状态、胎粪排尽时间、黄疸消退时间及免疫功能的差异，探讨益生菌对改善早产低出生体质量儿喂养不耐受的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2015年1月—2017年6月出生体质量<2 500 g并且胎龄小于37周，出生12 h内转入新生儿科的早产低出生体质量儿60例。剔除严重先天畸形、颅内出血、外科手术、死亡、自动出院者。随机分为对照组和观察组，按照中国新生儿营养支持临床应用指南(2013更新版)给予肠内外营养，观察组在常规肠内外营养基础上额外给予口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片。对照组男11例，女19例；体质量1.95～2.48 kg，平均(2.21±0.27)kg。观察组男20例，女10例；体质量1.75～2.34 kg，平均(1.94±0.40)kg。两组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。所有的研究对象家属知情同意，并签写知情同意书。

组别男/女胎龄/周体质量/kg观察组20/1032．8±1．61)1．94±0．401)对照组11/1933．2±2．02．21±0．27

注：与对照组比较,1)P>0.05

1.2 营养干预

按照中国新生儿营养支持临床应用指南(2013更新版)

全身情况稳定出现肠鸣音或排出胎便者即开始喂养，喂养方式包括经口喂养或管饲喂养。尽量母乳喂养，不足者采用配方奶喂养。

有肠道喂养禁忌证或不能耐受肠内营养的及时给予肠外营养。液体量：生后第1天60～80 mL/(kg·d)，以后每天增加10～30 mL，5 d后维持150～180 mL/(kg·d)；葡萄糖：一般开始补充葡萄糖速度为4～6 mg/(kg·min)，根据血糖浓度调节输糖速度；氨基酸：生后第1天，从0.5 g/(kg·d)开始，每天增加0.5 g/(kg·d)直至3.0 g/(kg·d)；脂肪：生后第1～2周，在肝肾功能、血小板正常，胆红素171～ 205 μmol/L情况下，从0.5 g/(kg·d)开始，每天增加0.5 g/(kg·d)直至3.0 g/(kg·d)；其他：根据生理需要给予钠、钾、氯、水溶性与脂溶性维生素等。静脉营养液在严格无菌操作下混合，用输液泵24 h 匀速滴入。在开始肠内营养后逐渐从全部肠外营养过渡到部分肠外营养，当肠内营养供能达到100 kcal/(kg·d)时停肠外营养。

观察组患儿在常规肠内外营养基础上额外给予口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，每天2次，每次半片。

1.3 评估指标

记录每组患儿胎粪排尽时间、黄疸消退时间；静脉血检测干预前后血清总蛋白、白蛋白、血钙、磷水平，并采用流式细胞仪测定CD8+T细胞及CD4+T细胞比例，最后计算CD4+T/CD8+T细胞比值。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 胃肠道反应情况

观察组患儿胎粪排尽时间及黄疸消退时间均低于对照组(P<0.05)，观察组中的早产低出生体质量儿首次排胎粪发生时间在第2天，在第7天左右排尽；而对照组首次排胎粪发生时间在第4天，在第14天左右排尽。观察组黄疸消退时间大约在20 d之内，而对照组在1个月左右，见表2。

组别胎粪排尽时间黄疸消退时间观察组4．0±1．01)17．0±3．01)对照组10．0±3．028．0±4．0

注：与对照组比较,1)P<0.05

2.2 营养状态及钙磷水平

观察组患儿接受营养干预后的总蛋白、白蛋白、血钙、磷水平值均高于对照组患儿(P<0.05)，见表3。

组别血清总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血钙(mmol/L)血磷(mmol/L)观察组48．20±2．901)42．20±2．871)2．33±1．321)2．35±0．321)对照组36．30±2．5040．32±1．701．84±1．501．28±0．24

注：与对照组比较,1)P<0.05

2.3 免疫功能水平

观察组患儿接受益生菌辅助肠内外营养干预后，外周血CD8+T细胞、CD4+T细胞、CD4+T/CD8+T细胞比值高于对照组患儿 (P<0.05)，见表4。

组别CD8+T细胞/%CD4+T细胞/%CD4+T/CD8+T观察组36．30±1．561)39．50±3．451)1．86±0．141)对照组30．10±1．4332．16±1．801．03±0．12

注：与对照组比较,1)P<0.05

3 讨论

随着医学的快速发展，早产低出生体质量儿的存活率大幅增加，早期正确的营养干预将大大减少早产低出生体质量儿的住院时间及生存质量。早期规范喂养可以改善患儿的一般情况，并促进胃肠功能成熟，增加抵抗力。早产低出生体质量儿体内缺少营养储备，生后对热量要求高，胃肠功能发育不完善以及生后一系列并发症，需部分肠外营养或完全肠外营养支持，通过建立经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管技术来建立肠外营养，通过精细化管理减少导管相关性感染的发生[4]。而早产儿营养摄入不足，不能提供足够的能量和营养，将大大落后于同胎龄儿的生长速率[5-7]。另外，有一部分患儿在营养干预过程中会出现喂养不耐受，长时间的喂养不耐受将对早产低出生体质量儿有严重危害，甚至可能因为营养供应不足造成脏器功能衰竭。因此，通过增强肠道益生菌，促进菌群平衡，进一步加强胃肠消化吸收能力，改善喂养不耐受，减少其发生[8-10]。如果早产儿出生有宫内感染，较非宫内感染早产儿来讲，将会影响后续营养干预及早产儿体质量的增加[11]。本研究的研究对象是早产低出生体质量儿，两组患儿的性别分布、胎龄及出生体质量的差异没有统计学意义。在营养干预下，额外给予益生菌后首次排胎粪时间及黄疸消退时间均较对照组缩短，有利于胃肠功能的早期发育及功能恢复。此外，通过益生菌及肠内外营养干预后患儿的静脉血清总蛋白、白蛋白、血钙、磷水平较对照组明显升高，在低出生体质量儿的血钙磷储备多不足，通过干预可使血钙、磷水平维持较高水平，促进早产儿成骨细胞合成。另外营养指标总蛋白及白蛋白升高，提示营养供应有利于体内营养代谢[12-14]。本次研究中在观察组患儿中添加了益生菌，从免疫功能方面分析其功能，结果显示：观察组患儿的CD8+T细胞、CD4+T细胞、CD4+T/CD8+T细胞比值均提高，CD8+T细胞、CD4+T细胞均是细胞免疫发挥功能的主要细胞，CD4+T/CD8+T比值更是可以直接判断患儿免疫功能状态，以上结果提示肠内外营养加入益生菌治疗后，早产低出生体质量儿的细胞免疫功能得到强化。近年来，微生态制剂在儿科各领域广泛应用，通过补充益生菌能够改善婴幼儿的消化功能，甚至可以促进早产儿肠道生理性有益菌的生长发育。益生菌通过与肠道微生态环境相互适应，还可以间接抑制有害菌的生长，从而降低有害菌的内毒素水平，从而重建微生态平衡[15-22]。其中，樊娟[15]使用金双歧联合非营养性吸吮治疗早产儿喂养不耐受取得良好疗效。本研究通过给予早产低出生体质量儿口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，利用其所含的长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌分别定植于肠道各个部位，在全肠道形成有利屏障，帮助早产低出生体质量儿早期尽早建立良好的肠道菌群，并通过调节肠内免疫细胞活性，有利于促进早产儿肠道上皮细胞的生长发育，加强消化吸收能力，在肠内外营养供应下充分获取营养物质，供应生长发育需要。

本研究采用随机对照的实验方法，证实了益生菌辅助肠内外营养可以改善早产低出生体质量儿的喂养不耐受情况，从整体上提升患儿的营养状态、免疫功能及生长发育，具有一定程度的推广意义。但本研究只是单中心研究，样本量较小，不属于大规模的多中心研究，同时受到人力、物力和财力的制约，加上我们研究人员的知识有限，为更加确切阐明益生菌辅助肠内外营养对改善早产低出生体质量儿喂养不耐受的临床疗效，还需进一步研究。

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