PDCA循环在血透室浓缩B液质量控制中的应用

2018-04-26马宪礼成定胜

现代医院 2018年2期

李真胡炎马宪礼成定胜梁建

血透机其侵入性操作多，治疗的血透患者免疫力相对较低，与患者血液只有一膜之隔的透析液，其质量尤为关键。拥有碱性环境的浓缩B液是透析液的组成部分，容易滋生细菌，因此对浓缩B液的质量控制成了持续改进的重点。美国管理学家戴明(W·Edwards Deming)博士根据客观规律总结出来的PDCA循环，包括P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)4个阶段，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。PDCA循环原理同样适用于血透室浓缩B液质量的持续改进[1]，血透室工作人员于2016年10月—2017年3月对浓缩透析B液进行抽样细菌培养[2-3]，发现问题后，运用PDCA循环管理方法对浓缩B液的质量进行检查和改进，2017年4月—2017年9月,对改进后浓缩透析B液进行抽样细菌培养，效果显著，现报告如下。

1 研究对象

《YY 0572-2015血液透析及治疗相关用水》[4]中指出透析用水中的细菌总数不得超过100 cfu/mL，内毒素不得超过0.25 EU/mL，干预最大允许水平为50%。

透析液的中央供液明显节约护理成本、人力成本，可以提高血透室的利用价值，有很好的社会效益和经济效益。我院便是采用从厂家购买干粉，在配液中心加入反渗水溶解成浓缩液后供血透机使用[5]。

浓缩A液主要是含各种电解质的高渗液，不容易滋生细菌，浓缩B液主要是碳酸氢钠溶液，碱性环境容易滋生细菌。反渗水是利用自来水作为水源，经过反渗透装置产生。透析液是由浓缩液(浓缩A液和浓缩B液)与透析用水按1∶34比例混合制成[6]，浓缩B液中的细菌被稀释，同时被混合的浓缩A液抑制，混合后形成透析液，再经过血透机后面的细菌过滤器装置过滤掉细菌。

内毒素[7]是细菌细胞壁中的一种成分，叫脂多糖，脂多糖对患者具有毒性，导致患者发生热原反应[8]。内毒素会在细菌死亡溶解后释放出来。透析液中的含菌量会对内毒素存在影响。

综上所诉，本文检测了和透析液所有相关因素：透析液、浓缩A液与B液、反渗水细菌含量及透析液内毒素含量。

2 血透室浓缩B液的质量持续改进方法

2.1 制定计划(P)

2.1.1 现状调查 2016年10月—2017年3月每周对集中供液系统中的浓缩透析B液和血透机采样口的透析液进行了采样，并做细菌培养，其中入口透析液指标正常，但在浓缩透析B液中培养出大量鲁氏不动杆菌，合格率只有4.17%。

2.1.2 分析原因医学工程部和血透室工作人员成立质控小组，针对浓缩B液细菌超标的情况开展质量小组讨论会，采用根本原因分析法，从人员、材料及设备、方法、环境等4个特征要素绘制出鱼骨图[9](见图1)，分析原因如下。①人员因素：工人在制取B液的时候无菌操作意识不强，未做到严格洗手、戴帽及戴手套；护士未及时对B液进行细菌质控，对温湿度、B液储存时间等项目未及时监管；工程师未做到定时对B液管路及水处理管路进行消毒。②方法因素：经过长时间观察，直到每周消毒前，B液储液桶中一直存在B液，未能在排空的情况下再制取，细菌可能会一直存在储液桶中；B液制好后移入储液桶后，第二天早晨备用，时间大于10 h，存在滋生细菌风险[10]；工人制取完B液后，对搅拌桶会及时清洗，但过多依赖于设备自动清洗，未及时对桶壁进行清洗。③环境因素：配液系统地处一楼，阴暗潮湿，虫卵较多，会滋生细菌；温湿度偏高，特别是夏天，空调系统打开不及时；配液室无新风系统，导致空气不流通，湿气排不出。④设备及材料因素：若不及时监测反渗水的细菌浓度，不及时消毒，会导致反渗水含菌；中心供液系统离血透室有一定距离，管路太长，容易滋生细菌；管路采样口存在死腔。

图1 人员、材料及设备、方法、环境因素

2.2 实施阶段(D)

2.2.1 针对人员因素制定各班职责及考核标准，制定培训计划及进度安排表，界定质控小组职责；深入开展科室医护、工程师、工人培训，组织科室人员学习手卫生基本知识、环境消毒方法、管路消毒方法、内毒素及细菌采样流程及方法；定期考核科室人员，让医护、工程师、工人清楚血透室院内感染防控的概念、预防措施、消毒液的监测意义，加强手卫生的依从性，使血透室的所有工作人员的责任感及风险意识增强，各项工作严格按照操作流程进行，同时做好自我防护。

2.2.2 针对方法因素对照标准修订操作流程，根据透析患者数及透析液使用次数决定配制量，现配现用，达到节约的同时更好地预防医院感染发生，对于长时间储存在储液桶的浓缩B液应该及时处理。定时对搅拌桶、储液桶进行清洗，将之前简单的冲洗，改成边冲洗边用清洗刷进行桶壁的刷洗，以保证清洁效果。冲洗后彻底排尽水分，使其干燥。

2.2.3 针对环境因素要监控配液环境的温湿度，出现偏差时及时打开空调系统调整，此外最好配备新风系统和除湿设备；每天对地表及设备表面进行清洁，下班时打开紫外线灯消毒。配液室最好配备缓冲室，供工作人员做好消毒隔离。

2.2.4 针对设备及材料因素对反渗水要定时监测、消毒，工程师优化管路，尽可能缩短A液、B液采样口，减少死腔[11]，防止细菌滋生。

2.3 检查阶段(C)

质控小组成员每天对配液室的湿度、温度、物表、使用中的消毒液、紫外线灯管的消毒情况等进行检查[12]，工程师对设备进行巡查,对死腔管路进行改造；每周对工作人员从消毒隔离、人员防护、手卫生等方面进行检查，检查工程师是否进行B液管路消毒。每月对浓缩透析B液、透析液、透析用水采样并细菌培养，如不合格，立即查找原因，直至合格；每季度对水处理管路及储水罐进行双氧水消毒。所有检查都要做好记录，定期考评。

2.4 处理阶段(A)

以每个月为一个循环周期。借助科室每月一次的质量分析会，质控小组成员通过检查工作人员、配液环境、设备和材料、操作方法和标准等方面的改进进行总结分析，将成功的经验作为今后控制浓缩透析液的依据，将存在的共性问题予以纠正，并制定改进措施，将其落实到下一个循环，使血透室的浓缩B液质量得到持续提高。

2.5 统计学方法

3 结果

质控小组调取的从2016年10月—2017年3月透析液含菌量和内毒素检测的档案，见表1。6个月内，对66台血透机的入口透析液进行抽样，内毒素全部合格。每台血透机一年需做至少一次细菌检测，分12个月做完，每月检测5～6台，6个月内护士一共检测34台血透机入口透析液，细菌含量检测也全部合格。虽然B液超标，但是经过反渗水的稀释和A液的抑制，再经过细菌过滤器的净化，使得内毒素和入口处的透析液细菌含量的合格率为100%。

表1 2016年10月—2017年3月透析液含菌量和内毒素检测情况

2016年10月—2017年3月质控小组每周对集中供液系统中的浓缩透析B液、浓缩透析A液、反渗水和血透机采样口的透析液进行了采样做细菌培养，结果见表2。其中浓缩透析B液培养出大量鲁氏不动杆菌，1份合格，23份不合格，合格率只有4.17%；浓缩透析A液、反渗水和血透机采样口的透析液的细菌含量为0，合格率100%。

表2 PDCA干预前血液透析及治疗相关用水细菌含量情况

表3 PDCA干预后血液透析及治疗相关用水细菌含量情况

4 讨论

4.1 我院从2017年1月1日开始正式执行新标准《YY 0572-2015血液透析及治疗相关用水》，新标准提高了对内毒素和透析液含菌量的控制要求，本次研究把2016年10月—12月样本也纳入了新标准中作为考核。新标准的使用，对透析相关用水的检查更加严格，对患者的治疗质量也大大提高。

4.2 在长达12个月的检测中可以发现，我院的反渗水和浓缩A液的质量很高，合格率为100%，在配制透析液的时候，经过了反渗水的稀释和无菌过滤器的净化，透析液的质量也很高，合格率达到了100%。浓缩B液细菌含量超标是一个隐患，不能因为采样口的透析液细菌浓度不超标，而放松对浓缩B液的监测和控制。我质控小组成员讨论决定将浓缩B液细菌浓度检测作为常态检测，分别在每周的消毒前采样，送检验科细菌培养室做培养，如果出现超标问题，立即整改。同时细菌过滤器要按照厂家说明，定期或定频更换，确保最后一道屏障的可靠性。在应用PDCA循环管理方法后，浓缩B液质量的控制方面得到提高(合格率从4.17%上升至83.30%)。PDCA循环管理方法初见成效，但仍有17%左右的超标现象，我组成员将会不断整改，持续提高。

综上所述，PDCA循环管理法是呈现螺旋式上升的一种管理方法，能够有效地保证医院科室的质量[14-19]。血透室运用PDCA循环管理模式，将透析液最容易滋生细菌的浓缩B液一环牢牢控制，从规章制度的健全、岗位职责及考核的细化、操作流程及标准的规范，到医护技工所有人员的质量意识、设备、材料及环境的规范，使质量控制落实到各个岗位，从根本上保证血透患者的安全及我院的医疗质量。

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