尿毒症血透患者心电图PtfV1改变与心功能关系研究

林宏海 蔡仕锴 杨心广 张晓燕 陈 玲

V1导联P波终末电势是指心电图V1导联P波正负双向时，终末负向P波的振幅与时间的乘积(PtfV1)，在心血管疾病的临床应用中越来越受到重视，尤其是在左心功能不全诊断方面有一定的临床价值。尿毒症患者因毒素蓄积等原因可对心肌造成直接毒性作用，另外，患者水钠潴留高血容量等原因也可引起心功能异常，尤其是尿量的减少或无尿更可使左房的负荷加重，当超过代偿功能即出现心功能不全。心功能不全时P波终末除极向量向左下移动，从而形成V1导联的P波后部分负向波，由于左心房的充盈压增高使P波的负向振幅和时间均增加即PtfV1也就增加。本研究对PtfV1阳性和阴性的尿毒症患者进行多普勒超声心动图检查指标进行对比分析，旨在探讨尿毒症血透患者心电图PtfV1改变与心功能关系。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2015年6月—2017年5月期间我院收治的尿毒症常规血透者94例，常规每周透析3次，每次4 h；原发病中慢性肾炎50 例，糖尿病肾病 21例高血压病肾病 16例，梗阻性肾病1例，系统性红斑狼疮性肾病2例，肾病综合征2例，多囊肾2例；血透通路均为自体动静脉内瘘。按照随机数字表法分观察组与对照组，每组47例。均自愿参与并签署了知情同意书。观察组中，男27例，女20例；年龄50～85岁，平均(62.4±4.3)岁。对照组中，男29例，女18例；年龄50～80岁，平均(63.9±5.4)岁。两组在原发病、年龄、性别等临床资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[1-4]：①入选患者符合慢性肾功能不全尿毒症诊断标准并有透析指征；②PtfV1阳性患者PtfV1≤-0.04 mm·s，阴性患者PtfV1>-0.04 mm·s；③患者均自愿参与本次研究并签署知情同意书，医院伦理委员会批准。排除标准：患者排除先天性心脏病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、甲亢性心脏病。

1.3 检查方法

血透间歇期进行，心电图检查前平卧休息10 min，采用Kenz cardico1211十二导联同步心电图机，由心电图专业主治级医生专人连接电极，操作，测量数据，保证记录心电图基线平稳，窦性心律V1导联P波图型清晰，无干扰，按照MOrris法测量V1导联P波终末负向波的宽度(mm)与时间(s)的乘积，即PtfV1并记录，所获数据重复性良好。

心电图检查之后受试患者静息状态后采用飞利浦公司 Pure view CX50超声心动图机行三维超声心动图检查，由专业心脏B超医生进行检查，扫查顺序从心底到心尖，依次检查左室长轴图、心尖四腔图、心尖部二腔图、二尖瓣水平短轴图等，读取LAD、LVEDD，LVEF数值并记录。

血清NT-pro BNP检测在早上空腹静息10 min由专人取肘正中静脉血5 mL送检，试剂盒由罗氏公司提供，所有操作均严格按照操作说明进行，符合实验室安全操作规范。

1.4 观察指标

①观察两组患者PtfV1与多普勒超声心动图LAD、LVEDD，LVEF相关性；②观察两组患者Ptfv 1与NT-pro BNP指标相关性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组多普勒超声心动图指标比较

观察组患者LAD、LVEDD明显大于对照组，LVEF明显低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1、图1。

组别LADLVEDDLVEF/%观察组28．29±9．7751．45±8．2142．46±8．37对照组19．58±9．5145．18±7．7353．75±9．83t值5．393．784．97P值0．000．000．00

图1 两组多普勒超声心动图指标比较

2.2 两组血清NT-pro BNP水平比较

观察组患者血清NT-pro BNP水平为(912.28±97.52)pg/mL，对照组患者血清NT-pro BNP水平为(420.57±70.35)pg/mL，观察组明显高于对照组，组间比较有统计学意义(t=28.03,P=0.00)；详见图2。

图2 两组血清NT-pro BNP水平比较

2.3 PtfV1与多普勒超声心动图指标相关性分析

PtfV1与LVEF、LAD、LVEDD相关性较强 (P<0.05)。详见表2。

表2 PtfV1与多普勒超声心动图指标相关性分析

2.4 PtfV1与心功能血清学指标相关性分析

PtfV1与NT-pro BNP、相关性较强 (P<0.05)；详见表3。

表3 PtfV1与心功能血清学指标相关性分析

3 讨论

肾脏是人体的主要排泄器官，而且还负担着内分泌等多种功能，对人体的液体平衡调节起到了至关重要的作用，当发展至尿毒症时多种功能受到严重影响，血透是该类患者的主要治疗措施和维持生命的主要手段。尿毒症患者因血肌酐、尿素氮及其他毒素的蓄积，钙磷代谢紊乱、酸中毒、高钾血症、甲旁亢等对心肌的直接毒性作用；再者患者因水钠潴留高血容量、高血压、贫血、内瘘的形成等引起心功能异常，尤其是尿量的减少或无尿使体液负荷过多导致左室的充盈压增高，从而也使左房的负荷加重，当超过代偿功能即出现心功能不全[5-10]。有研究表明，当慢性肾病患者进入尿毒症阶段多合并心血管病变[11-15]，其中因心血管疾病死亡率约占45%～60%。早期的心功能不全可被其他系统症状所掩盖，及早地从复杂的症状中甄别出来，及时予以指导治疗，对改善预后甚为重要。

心电图作为心功能最常用的检测手段，可通过心电改变及时发现患者心脏功能异常，且具有简单、方便、经济、有效、无创、重复性好的特点，尤其适用于心律失常和心肌缺血的临床检测中。近年来PtfV1的异常在心功能不全早期的应用价值受到了重视，特别是舒张性心功能不全[16-17]。尿毒症患者左房失代偿而导致的心功能变化不仅使左心房在横面上的向量向右旋转并使左房传导时间/途径延长，在体表心电图上P波是心房除极产生的波形，其前1/3是右心房除极，中1/3是左右心房共同除极，后1/3是左心房除极，心功能不全时P波终末除极向量向左下移动，从而形成V1导联的P波后部分负向波，由于左心房的充盈压增高使P波的负向振幅和时间均增加，即PtfV1也就增加[18-22]。超声心动图和心功能血清学检查是临床判断患者心功能变化的主要参考，因此分析PtfV1与超声心动图和心功能血清学检查指标的相关性具有重要意义。

本研究对PtfV1阳性和阴性的尿毒症患者进行多普勒超声心动图检查指标进行对比分析，研究结果显示观察组患者LAD、LVEDD明显大于对照组，LVEF明显低于对照组，PtfV1与超声心动图关系具体见表2，提示PtfV1改变与患者左心结构和功能呈明显相关性。研究还对患者心功能血清学检查指标进行对比分析，研究结果显示：观察组NT-pro BNP明显高于对照组，PtfV1与NT-pro BNP关系具体见表3，NT-pro BNP是一种具有利尿和扩张血管等作用的心脏神经激素，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统具有抑制作用，其主要由心室细胞合成及分泌，当心室负荷和室壁张力增高时，NT-pro BNP水平可明显升高。本研究NT-pro BNP检查结果提示PtfV1改变与患者心功能密切相关。

通过上述三者的对比分析，相互印证，反映了PtfV1在尿毒症血透患者中心功能不全诊断的可靠性。适合作为基层医院尿毒症血透患者心功能的观察指标，对指导透析脱水的充分性以减轻心脏负荷、改善心功能作进一步指导起到关键性作用，值得推广。

[1] 王萤萤,赵晓宁,李毓萍,等.超声评价维持性血液透析对尿毒症患者左心结构与功能的影响[J].临床超声医学杂志,2017,19(1):34-36.

[2] 陈灏珠,林果为.慢性肾衰竭//实用内科学:下册[M].13版.北京:人民卫生出版社,2012:2187.

[3] 黄 瑄,郑 刚.慢性心功能不全及心律失常与心电图V1导联P波终末电势的相关性[J].中国慢性病预防与控制,2016,24(2):139-140.

[4] VASSALOTTI J A, CENTOR R, TURNER B J, et al. A Practical Approach to Detection and Management of Chronic Kidney Disease for the Primary Care Clinician[J]. Am J Mede, 2016, 129(2):153-162.e7.

[5] HICKSON L J, NEGROTTO S M, ONUIGBO M, et al. Echocardiography Criteria for Structural Heart Disease in Patients With End-Stage Renal Disease Initiating Hemodialysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(10):1173.

[6] 贾明华,冯 敏.左卡尼汀对尿毒症行维持性血液透析患者营养状况和心功能的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(12):1239-1241.

[7] THIENGO D D A, LUGON J R, GRACIANO M L, et al. Níveisséricos de troponinapredizem a necessidade de diáliseempacientessépticos com injúria renal aguda renal naunidade de terapiaintensiva[J]. Acta Zool, 2015, 38(2-3):81-203.

[8] ZAMANI P, RAWAT D, SHIVAKUMAR P, et al. Effect of inorganic nitrate on exercise capacity in heart failure with preserved ejection fraction[J]. Circulation,2015, 131(4):371.

[9] 刘启萍,刘维亚.80例尿毒症患者中药配合透析前后心脏超声图变化分析[J].时珍国医国药,2016,27(4):905-906.

[10] 季星利,王 丽.尿毒症心肌病临床治疗新进展[J].实用医学杂志,2016,32(8):1209-1211.

[11] NTAIOS G, PAPAVASILEIOU V, MILIONIS H, et al. Embolic Strokes of Undetermined Source in the Athens Stroke Registry: An Outcome Analysis[J]. Stroke, 2015, 46(8):2087.

[12] HICKSON L J, NEGROTTO S M, ONUIGBO M, et al. Echocardiography Criteria for Structural Heart Disease in Patients With End-Stage Renal Disease Initiating Hemodialysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(10):1173.

[13] 马 骏,徐 琳,李叶阔,等.急性心肌梗死恢复期V1导联P波终末电势与左室舒张功能的相关性研究[J].中国现代医学杂志,2016,26(9):72-76.

[14] NAGUEH S F, SMISETH O A, APPLETON C P, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging[J]. J Am Soc Echocardiog, 2016, 29(4):277-314.

[15] 赵季平,宋现涛.药物洗脱支架对开通冠状动脉慢性完全闭塞病变患者预后的影响[J].心肺血管病杂志,2016,35(4):269-274.

[16] SALVATORE P, CHRISTIANO A, DANIELA C, et al. Epicardial fat, cardiac geometry and cardiac function in patients with non-alcoholic fatty liver disease: Association with the severity of liver disease[J]. J Hepatol, 2015, 62(4):928.

[17] 李 想,刘兴德,袁志柳.老年冠心病患者心电图V1导联P波终末电势与心功能的相关性[J].贵阳医学院学报,2015,40(8):860-862.

[18] ARMSTRONG G T, JOSHI V M, NESS K K, et al. Comprehensive Echocardiographic Detection of Treatment-Related Cardiac Dysfunction in Adult Survivors of Childhood Cancer: Results From the St. Jude Lifetime Cohort Study[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(23):2511-2522.

[19] 王晓文,姜文锡,郭金辉,等.V1导联P波终末电势与心力衰竭心功能及心律失常的关系研究[J].中国实用内科杂志,2015,35(1):63-65.

[20] Di B L, Mohanty P, Mohanty S, et al. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial[J]. Circulation, 2016, 133(17):1637.

[21] 王 巍.左心室肥大患者心电图Ptfv1值检测及其与多普勒超声心动图指标、血清指标的相关性分析[J].中国现代医学杂志,2016,26(18):64-67.

[22] 于庆飞,张 磊,刘 超,等.血液透析患者肌钙蛋白T、N-末端脑钠肽联合心脏超声检查的临床意义[J].实用医学杂志,2017,33(14):2424-2425.