江西省公立医院医师多点执业认知调查分析

和倡畅 龙 莉 涂 俊 龚敏勇 黄 勤 蒋文瑞 朱 锦 徐 率 陈 欢胡 蕾 杨维兰

医师多点执业作为深化医药卫生体制改革重要内容之一,有助于推动医务人员合理流动，促进不同医疗机构间人才的横向和纵向交流[1]，使优质卫生人才合理利用，提高基层医疗服务水平,更好地为人民群众提供医疗卫生服务。事实上，从2009年医师多点执业正式走进人们的视线，行业内外对医师多点执业呼声很高，但在具体实行过程中部分地区落实较困难。2016年江西省卫计委颁布了《江西省医师多点执业管理办法》，截止2017年8月31日，江西省共有近400人次注册多点执业。本研究目的是想了解江西省公立医院医师对多点执业的认知情况，通过分析实行多点执业可能存在的不足，为有关部门完善相关法律法规提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本次研究以江西省2个省级大学附属医院和3个地级市共5家大型三级甲等公立综合医院医务人员作为本次研究的调查对象。

1.2 调查方法

针对本次研究的目标，制定医务人员多点执业认知情况调查表，到抽样医院进行现场调查，主要调查医院医务人员基本信息及对多点执业的认知情况。为保证问卷的真实性、有效性，每家医院安排一个联络员，负责向调查对象详细介绍此次调查的目的、意义、内容及填写要求。

1.3 调查内容

①医师基本情况：内容包括年龄、性别、学历、职称、科室、工作年限、日常工作时间。②对多点执业的认同程度及愿意多点执业的因素。③多点执业的薪酬待遇、多点执业时间分配、执业地点和执业类型选择、执业风险及影响多点执业的因素。

1.4 数据处理

全部数据由Epidata 3.1进行双轨输入，采用SPSS 19.0软件进行统计分析。首先对调查问卷进行了信度、效度分析，显示本调查问卷设计较为合理，再通过描述性分析、Pearson Chi-Square检验等方法，分析江西省5家医院医务人员对多点执业的认知情况。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查共发放问卷720份，回收有效问卷699份，有效回收率为97.1%。在699名被调查医师中，性别：男534人(占76.4%),女165人(占23.6%)；年龄：25岁以下60人(占8.6%)，25～34岁393人(占56.2%)，35～44岁183人(占26.2%)，45～54岁45人(占6.4 %)，55岁以上18人(占2.6%)；文化程度：博士75人(占10.7%)，硕士357人(占51.1%)，本科及以下267人(占38.2%)；职称：高级69人(占9.9%)，副高级111人(占15.9%)，中级261人(37.3%)，初级258人(占36.9%)；工作年限：5年以下308人(占44.2%)，5～9年165人(占23.6%)，10～19年141人(占20.2%)，20年以上85人(占12%)；科室：大内科医师270人(38.6%)，大外科医师384人(占54.9%)，其他科室45人(占6%)；医师平均每日工作10.5 h，平均每周工作64.1 h。

2.2 对多点执业的认知情况

3 讨论

通过调查发现，目前江西省公立医院医师对多点执业有强烈意愿，愿意多点执业的原因主要是实现自身价值、服务基层群众及提高经济收入。但至今不足400人次注册多点执业，究其原因主要存在以下困难需要解决：法规配套措施不健全、医疗质量可能下降、激励机制不太明确、监督管理可能缺乏、风险分担不太清晰。

3.1 多点执业医师身份管理

在目前我国卫生人事制度下，医师隶属于所在医院进行管理，医生的编制、人事关系、各类福利都在执业医师所属医院。多点执业后医师流失，业务量和效益受到影响，医院管理者不愿意自己培养的医师到其他医疗机构甚至到竞争单位，虽然现在医师多点执业不再需要经过第一执业地点的同意，但是医院对多点执业医师态度仍存在潜在差异。国际上，如美国、英国、德国等国家医师属于“社会人”身份，可以在多个医疗机构自由执业。假如把我国公立医院医生变为自由执业者，将意味者公立医院内外部管理机制发生重大变化，使公益性医疗服务提供、学科建设、临床教学与人才培养、政府指令性工作等面临重大挑战，结果可能改革成本较高但收益却存在不确定性[2]。因此必须改变目前身份管理方式，创新编制管理，实行全职和兼职灵活用人制度，在医生完成所属医院工作量的前提下可以进行多点执业，营造良好人才流动环境[3]，有效推进医师多点执业。还有一种探索模式，是将医师“单位人”身份变成“行业人”身份，将所有医师编制纳入医师学会等第三方机构统一管理。比如，2017年深圳市把医生的行政管理转移给医师学会作为独立的第三方机构进行管理，多点执业医师与所在医院实行协议管理，对江西省医师人事制度改革提供了参考。

3.2 多点执业医师医疗风险与法律责任

调查发现，被调查医院医师平均每日工作10.5 h，平均每周工作64.1 h，医师工作时间较长。多点执业会分散现有医师的时间和精力，增加病房和门诊的工作压力，医师与患者沟通的时间减少，对患者疾病的情况掌握得不够清楚，有可能造成患者疾病不能被很好地医治，医疗质量可能下降。再者，多点执业医师在受聘医疗机构工作不稳定，一旦患者病情出现变化或者诊疗护理不当，都会严重影响患者的医疗效果，严重的话会影响患者生命安全，医疗纠纷和投诉可能会增加。此外，多点执业涉及到医师所在医院、受聘医疗机构、医师、患者多方利益，一旦在多点执业过程中发生医疗纠纷，责任主体的界定也很模糊[5]。正是考虑到医师自己多点执业后医疗风险可能增加，法律责任分担不明确，又缺乏相关医疗保障制度，因此阻碍了多点执业有效推行。

政府应该加强对医师多点执业的有效监督，制定统一标准，完善多点执业准入，并定期考核，保障医师医疗技术水平，减少医疗事故发生。同时理清相关利益主体责任，完善医疗责任风险分担机制，多点执业医师签订相关协议，详细约定医师在各医疗机构的工作期限、工作任务、医疗责任、时间安排等进行界定。如果是技术方面的责任由医师负责，如果是护理或者其他方面的责任由医疗机构负责，科

表1 医师对多点执业的认知情况

学合理地解决医师多点执业期间发生的医疗纠纷。除此之外，应该学习国外的先进经验，大力推进医疗事故强制责任险，每个医师都应该加入保险，一旦发生医疗纠纷或医疗事故，直接由保险机构赔付给患者，减少医师多点执业心理负担，放心对患者进行诊治[4]。建立多点执业医师信息管理平台，对医师多点执业进行追踪监管，随时进行质量控制，保证医师多点执业的质量与安全。

3.3 多点执业医师薪酬待遇

作为“单位人”，医师除了政府规定的基本工资，还享有绩效奖金和职称晋升机会。调查发现，职称晋升和薪酬收入是医师最重要的激励形式。一方面医师希望改变现有执业方式，另一方面难以舍弃公立医院的各类福利。医师选择多点执业后，在原单位工资如何合理分配及如何职称晋升等，是摆在当前需要解决的重要问题。合理的考核是薪酬制定的依据，故需要建立科学合理、全方位的绩效考核体系，健全多点执业医师激励机制。多点执业后，医院里出现单点执业和多点执业两种身份的医师，不同类别的医师对本院工作量和效益贡献不同。可建设基于RBRVS(基于资源消耗的相对价值比率)模型的新的医生服务酬金支付方法，将岗位工作量、服务质量、服务效果、患者满意度等绩效考核结果作为收入分配的直接依据。推进多点执业，必须改革现行的医疗服务价格政策，明确医师选择到下一级医院或基层医疗机构多点执业，其劳动所得不低于在原执业点水平，至少医师诊金水平不受地域、医院等级限制，同医师同价格[5]。解决职称晋升的办法主要有两种。一是取消职称评定和晋升。世界上大部分的国家都没有职称评定和晋升制度，职称晋升制度，耗费大量人力物力，甚至使临床医师出现职称与技能脱离的现象。二是实现职称评定的社会化，将医师职称评审交由医师学会统一负责管理，制定客观、科学、公正的评定方法[4]。使职称评定脱离单位，提高医师工作积极性。

3.4 多点执业医师时间分配及执业地点选择

一般情况下，医师的工作时间是24 h随时提供

医疗服务，但医师的时间和精力非常有限，多点执业医师的时间分配及执业地点选择是需要解决的主要问题。调查发现，大部分医师选择到其他执业机构开展工作的时间是一天，执业地点大部分选择基层公立医院，大部分医师期望进行手术工作。国际上，英国医师执业基本属于“4+1”的管理模式，要求公立医院医师每周5个工作日，完成4 d医院工作之后，剩下1 d允许在基层医疗机构或其他医院自由行医。国外医师与护理人员配合程度高，医师手术处理后去其他执业点执业出现术后问题，护理人员可以独自处理。然而国内专科护士人数不足，医护配合程度不高，假如医师做完手术后患者出现并发症，但医师已经去其他医疗机构执业，容易出现医疗安全问题。借鉴英国的“4+1”模式，我国的多点执业医师可以允许每周一个工作日到外行医，并且不能对下周的本职工作产生影响。考虑到医疗安全，医院管理者应该根据医院的实际需求，完善详细的岗位需求和设置，多点执业的医师一般安排值二三线班,并且院外执业点只能选择在本市，保证医院遇到紧急情况医师能及时赶到，保证多点执业后医疗质量不受影响。

医师多点执业是深化医药卫生体制改革的重大举措，既能让患者得到实惠，又能提高医师的收入。医师多点执业在我国还处于探索阶段，应当系统全面地进行顶层设计，结合各地实际情况不断总结相关经验教训，健全制度法规，完善改革措施，加强政府和市场的协同作用，以及各级医疗机构和医师的共同参与，通过不断实践，推动全国多点执业政策有效实施，有效促进公立医院改革的进程。

[1] 谢 宇,杨顺心,陈 瑶,等.我国医师多点执业研究综述[J].中国卫生政策研究,2014,7(1):8-13.

[2] 侯建林,柯 杨.国际视角下对我国医师多点执业政策的思考[J].中国卫生经济,2016,35(2):51-54.

[3] 陈红艺,张光鹏.我国医师多点执业现状分析及政策建议[J].中国医院管理,2016(6):9-10.

[4] 刘瀚洋,冯泽永.从医生视角剖析多点执业业内遇冷的原因[J].医学与哲学,2014,35(5A):54-56,63.

[5] 姚奕婷,邹俐爱.广东省医师多点执业现状和制约因素分析[J].现代医院,2017, 17(5):632-634.