医务社会工作视角下个案转介分析与探索——以华山医院医务社会工作为例

朱修明

近年来，随着政府部门的大力推动，中国医务社会工作在近十年中蓬勃发展，秉持“全人健康”的理念，医务社工作为第三方进入医疗机构介入医患之间，做了大量社会工作探索与实践[1]。

在医院所开展的个案工作主要指医务社会工作者在临床发现个案服务对象，这样的对象可能是患者也可能是患者家属，他们存在初次患病接受及适应、与医务人员沟通不畅导致的信息不对称、由疾病导致的各类情绪问题如丧失信心、缺乏挖掘社会资源及支持的能力、需要医疗基金救助等问题，而医务社工运用专业的知识与服务去帮助他们增强应对疾病的能力，协助医患沟通，挖掘身边的社会资源，增强他们的社会支持力，从非医疗技术层面上提升生命健康质量[2]。

目前大部分医院开展个案工作的模式为与临床建立一定的合作关系，医务社工定期进入临床开展患者探访沟通，发现个案对象并介入干预[3]。

本文就华山医院个案工作现状进行分析，与已合作开展工作的病区进行深入访谈，并提出优化目前工作的思考与建议，希望对医院医务社会工作的发展有所促动。

1 医院个案工作现状分析

1.1 个案工作情况简介

华山医院医务社工部成立近5年，拥有专职医务社工2名，工作内容包括医务社会工作、志愿服务管理工作、其他行政事务等。在社工部成立初期，选择医院一些重点科室探索社会工作，在与病区建立稳定合作关系后，医务人员希望社工能固定到病区的探访时间。目前的模式是，两名社工分别跟进2～3个病区开展主动探访，其他病区在了解到医务社工的方式方法后也慢慢提出合作的需求，因此希望通过深入访谈探索需求与合作，本文就个案工作的需求与工作形式的调整开展调研与讨论。

1.2 个案工作存在的问题

①医务社工进入病区的工作模式为主动探访、发现与跟进个案，导致医务社工需花费不少时间在了解患者医疗信息与家庭情况上，初次建立个案关系的时间较长，而建立基本关系后发现有些患者并不需要专业的个案服务，可能整个下午的病区探访不一定能找到合适的真正需要帮助的案主，病区医务人员将“有问题”的患者转介给医务社工，但其实这些“有问题”的患者所需要解决的问题并不是医务社工能处理解决的。②医务人员对医务社工工作性质理解不足。有些认为医务社工和志愿者是同一种人，缺乏医学知识，属于“编外”人员，不清楚医务社工能够提供怎么样的服务，对于这样陌生的角色进入临床存在犹豫，让医务社工进入医患之间，不知道会产生怎么样的效果，甚至担心会引起不必要的医疗纠纷，因而即使遇到需要医务社工介入的个案，医务人员未必会将其转介给医务社工。③受到传统医学模式影响，医务人员认为只需凭自己的医学知识将患者的身体疾病医治好就可以了，未转换成现代生物-心理-社会的医疗模式。医务人员自身与患者家属即使存在情绪问题，也不愿意放到台面上来讲，不愿意也没有精力去面对这些问题，更不要说放开内心与患方沟通或处理。繁忙的医疗、教学、科研工作让他们没有多余时间去关注这些“潜在”的心理社会问题。

2 个案转介工作访谈调研

2.1 访谈背景简介与访谈结果

基于上述医院个案开展的现状与问题，医务社工部运用一对一访谈法进行调研，运用访谈法的基础在于与访谈对象已建立合作关系，希望通过一对一的访谈更深入地调研工作需求与期望。此次访谈对象为10个病区的护士长，护士长所在病区为已经开展过个案工作的与有个案工作需求的，访谈内容围绕病区患者特点、以往开展个案工作的情况回顾、对个案工作模式及个案转介的看法这几个方面进行，访谈结果如下：

2.2 访谈调研小结

①病区患者的特点：医院本身为综合性三甲医院，床位紧张且住院周转速度快，因此无论内外科病区接收的患者一般以疑难杂症为主，大部分患者存在疾病的接受与适应困难、生理功能与社会功能减弱、经济压力大、社会支持不足等情况。②病区个案工作的需求：此次访谈10个病区均存在个案工作需求，其中有6个病区已经开展过个案工作，主要通过医务社工主动跟进和护士长转介，使得病区护士长对医务社会工作有一定的认知。③病区对于医务社工介入的期望：帮助患者适应疾病，处理疾病所带来的负面情绪，适当为患者家属减压，协助患方配合治疗并促进医患沟通，增强他们的社会支持，挖掘更多的医院外的社会资源。④医务人员对医务社会工作的认知状态：从个案转介的难度来说，大部分病区都反映医务人员因工作繁忙而无暇顾及其他工作，目前医务社会工作在医院开展的状况还不足以让他们对社工工作性质有充分的认知，比如社工与志愿者概念的混淆。⑤个案转介的方式方法：从转介形式来说，大部分病区护士长都表示希望通过自己来转介，一方面考虑用自己临床经验来判断何种类型患者适合转介，另一方面考虑其他医务人员没有多余时间顾及这项工作，有的还提议可提前了解患者疾病状况来判断如何介入，或从患者入院开始直至出院进行跟踪探访。

3 个案转介工作形式的探讨与思考

3.1 普及医务社会工作理念、转变医务人员医学模式思路的必要性

综合性三甲医院的医务人员工作压力较大，就诊治疗速度快，他们可能会忽视也没有更多的余力关注患者与家属的心理社会问题，如果能够理解社会工作的理念与工作模式，就可以在合适的时间与医务社工开展合作，并在可能产生医患沟通问题的前期找到医务社工介入干预，从某种程度上来说，这既是提升了就诊治疗速度，更是加强了医患之间的信任与联系，有利于患者的全身心康复。

3.2 尝试培养助理社工弥补专职社工人员不足

Ruster[4]曾说医务社会工作者在医院内工作的一个很大关键就是要在医疗领域中与其他团体进行合作，与医务人员是互补的关系。培养助理社工一方面起到了深入普及医务社会工作理念的作用，另一方面由医务人员本身去传递这个理念比社工这个“第三方”去推行要更有效。在访谈中大部分护士长愿意承担个案转介的任务，其实也是起到了助理社工的作用。

3.3 从主动探访个案转换为需求性和目的性探访个案

过去3年中，医务社工开展个案工作的模式主要是针对几个病区进行定期跟踪式的探访，从向医务人员了解患者情况、建立关系到开始尝试介入需要花费不少时间，在持续探访几次后发现不需要社工介入的个案占到一半以上，需要社工介入但又由于医疗因素终止或出院的又占到需要社工介入的个案的一半甚至是以上。这样的工作模式效率与效果均不佳，因而需要提高发现个案的速度并在适当的时机介入才能让医务社工为更多的患者与家属服务。个案转介可以是一个“捷径”，从医务人员手中转来的个案有熟知患者医疗背景的基础，且在医务人员支持下开展的个案，有利于医务社工迅速建立关系并介入，从而达到效果。

3.4 个案转介工作存在各类疾病的需求差异

以病区护士长为中心，在了解到医务社工工作性质之后，表现出配合开展工作的意图，尤其是慢性重症疾病所在病区，对医务社工工作有所期待甚至希望社工提供长期的支持。但值得区分的是，不同疾病不同病区的个案工作需求存在差异，这会直接影响医务人员与医务社工合作的配合度与积极性。个案转介工作可以在大部分病区推广，但医务社工依然可以针对不同病区采取不同的个案工作形式。

表1 病区护士长对个案工作模式的看法

注：1)诱因为初次入院、复发、并发症；2)例如抑郁、厌食；3)已尝试沟通

3.5 医院与医院之间个案工作“转介”的可能性

综合性三甲医院住院周转率较快，一般患者住院周期在1周左右，有时在患者出院时尚未结案，一方面医务社工为个案介入所做准备半途中止，另一方面个案回归社区或至康复医院难以跟踪随访。如能突破局限，考虑与社区或康复医院合作开展社会工作，既能缓解患者出院时可能面临的社会问题，同时链接更多的社会资源，又能为个案工作的完整开展提供保障。

4 展望

开展个案工作的一个关键在于医务人员对于社会工作的正确理解与支持，医务社工的身份不仅只是临床医务社会工作的实践者，同样也应是医务社会工作理念的推行者。在为更多患者家属服务的同时，考虑医务人员的实际需求，及时总结工作并定期与医务人员进行沟通洽谈是继续发展的前提。而让医务人员运用合适的量表来评估患者情况是需要继续研究和考量的，并应通过大量个案实践来验证其有效性。

另一个关键在于医务社工本身的专业知识、所拥有的资源及正确的社会工作价值观。通过医务人员转介的个案，社工仍然需要进行全面的评估，确认患者与家属的真实需求，并且尊重他们的需求，从而做出客观的供需判断，结合所拥有的社会资源，建立专业关系并介入。面对不同疾病、不同生活环境的个案，社工也需继续扩充专业知识来使自己成长，增强与医务人员和患家的信任感及联系。

在三级综合性医院开展个案转介是一种可行度较强的工作形式，既能加强与临床主体工作人员的联系，又有利于医务社工的针对性介入，希望个案转介工作的探索能推动医务社会工作发展。

[1] 刘继同.改革开放30年以来中国医务社会工作的历史回顾、现状与前瞻[J].社会工作,2012(1):4-10.

[2] 顾东辉.社会工作概论[M].上海:复旦大学出版社,2008:103.

[3] 丁珠林.医务社工的昨天和今天[J].中国卫生,2015(3):71-72.

[4] RUSTER P L.The evolution of social work in a community hospital[J]. Soc Work Health Care,1995,20(4):73-88.

[5] 刘继同.国内外医院社会工作的研究进展与发展趋势[J].中国医院,2008,12(5):1-3.

[6] 朱转娥.护士对医务社工的认同与需求情况调查[J].现代医院,2014,14(3):118-121.

[7] 邬惊雷.健康中国与社工支持系统的建设及完善——医务社工实践的上海经验[J].人口与计划生育,2015(11):38-40.

[8] 王献蜜,薛 蒙,邱 霏,等.医患沟通现状及医务社会工作介入空间[J].医学与哲学,2014,35(12A):54-58.

[9] 陈 玲,侯晓莹,陆培彦,等.医务社工介入慢性疼痛患者的三级预防模式探索——以上海市浦东新区公利医院为例[J].中国医学伦理学,2017,30(9):1151-1154.

[10] 戴 羽,郭永松,张良吉,等.医务社会工作机构与岗位设置研究[J].中国医院管理,2009,29(2):20-21.

细菌与癌症:另一种“缠绵难解”的共生关系

上周《科学》发表了一篇研究报告，作者均来自顶级癌症研究机构的科学家和医生，包括哈佛大学丹纳法伯癌症中心、巴塞罗纳肿瘤研究中心和耶鲁大学肿瘤研究中心等。他们的研究结果显示：结肠癌与肠道梭形杆菌(Fusobacterium nucleatum)有千丝万缕的关系，而且可能由此提出一种大胆而创新抗癌疗法——抗菌素疗法。

最初，科学家们发现结肠癌组织样本与梭形杆菌相关。随着研究深入，事情似乎比最初想象得更复杂、更让科学家们大吃一惊，而且兴趣十足!首先，原发癌症组织与扩散后转移癌组织均伴有相同的梭形杆菌，而且梭形杆菌居然存在于癌细胞内，这似乎太不可思议了。癌症与细菌作用机理关系，是一种假说，还是必然?为了验证这一匪夷所思现象，研究人员在实验室动物模型上，对移植的异体结肠肿瘤组织给予抗菌素治疗(甲硝唑是治疗梭形杆菌首选抗菌素)，结果居然缓解了肿瘤细胞的扩散进展!由此看，研究人员需要进一步梳理彼此相关性，到底是引起癌变的诱因(感染)?或细菌感染加剧了癌细胞扩散?类似的研究也在胰腺癌与支原体感染相关机制中提出过，一切结论为时尚早。是否可以大胆提出假想：任何肿瘤患者都可以尝试用常规抗菌素治疗?大不了没什么显著效果罢了，对机体的副作用损害远逊色于化疗药摧残。科学们早就证明了胃癌与幽门螺旋杆菌感染的相关性。衣原体感染也与宫颈癌似乎“沾亲带故”。

我们能否可以像多年前明确病毒感染与癌症相关性那样，最终断定细菌感染与癌症的相关性，特别是细菌与癌症的扩散转移关联性。类似于口腔和鼻咽癌也与细菌和病毒相关。接下来的问题是：细菌感染如何导致癌症发生和癌细胞转移?机理是怎样的?或许这是未来3-5年在癌症精准医学研究前沿领域的热点之一。

作者：佚名 来源：全球医生组织

和倡畅龙莉涂俊徐率陈欢胡蕾杨维兰： 南昌大学第二附属医院 江西南昌 330006

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蒋文瑞： 萍乡市人民医院 江西萍乡 337055