硬膜外自控镇痛护理用于前列腺绿激光汽化术联合TURP术后膀胱痉挛的临床效果

张 东，史俊杰

经尿道前列腺电切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）一直被当作手术治疗前列腺增生的“金标准”[1-2]。近年来，前列腺绿激光选择性汽化术（green-light photoselective vaporization of prostate，PVP）作为治疗前列腺增生的新术式，具有手术出血少、留置尿管时间短及术后恢复快等特点[3]。但PVP的汽化速度和效率相对较慢，对于大体积前列腺增生患者存在手术时间长及增生组织切除不够彻底，术后复发率高甚至再次出现尿路梗阻症状[4-5]。PVP联合TURP治疗大体积BPH既能发挥PVP的临床优势，又能明显提高切除速度和效率，降低术后复发率。膀胱痉挛是此类手术后最常见的并发症之一。术后膀胱痉挛，不仅因膀胱内压增高而致创面继发性出血，甚至可诱发心脑血管意外，严重影响术后恢复[6-7]。笔者观察了天津市人民医院PVP联合TURP术后患者，采取PCEA为主，辅助综合性护理干预手段防治膀胱痉挛的发生及症状缓解效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性总结天津市人民医院2012年2月—2014年5月接受PVP联合TURP手术的大体积前列腺增生患者136例，伴有尿潴留者32例，下尿路感染者15例；合并高血压19例、冠心病13例、糖尿病11例，慢性阻塞性肺气肿4例，轻度脑血管后遗症3例。115例患者采用腰椎管麻醉，21例患者采用全麻，均无麻醉药物成瘾病史。其中观察组97例，对照组39例。两组患者的年龄分别为（67.0±4.3）岁和（66.8±5.1）岁；病程分别为（4.3±1.2）年和（4.5±0.7）年；前列腺体积分别为（72.3±5.4） mL和（70.5±4.9）mL；国际前列腺症状评分分别为（22.3±1.6）分和（22.0±2.2）分；术前最大尿流率分别为（4.7±0.9） mL/s和（4.8±0.8） mL/s。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 膀胱痉挛的临床诊断标准[7]（1）术后24 h内发生膀胱区痉挛性胀痛，放射到会阴部及肛门，伴急迫的排尿感，每次持续数分钟至数小时不等。（2）膀胱冲洗液滴速减慢、逆流或冲洗液从尿道外口溢出，冲洗引流液颜色加深或混有小血块。（3）排除泌尿系感染和神经系统病变。

1.3 处理方法 两组患者术后常规留置F20三腔导尿管，生理盐水持续膀胱缓慢冲洗24～48 h。观察组术后留置PCEA泵，对照组术后给予常规对症解痉止痛治疗，全部病例均接受综合性护理干预措施。

1.3.1 观察组 术后应用PCEA，方法为手术结束时给硬膜外麻醉导管内推注吗啡3 mg作为负荷量，然后连接国产“舒贝康”一次性自控镇痛泵。药物配方：沙菲1.2 mg＋氟哌利多2.5 mg加生理盐水至100 mL，额定流量2 mL/h，自控剂量0.5 mL/15 min[8]。观察术后48 h内临床效果及毒副作用。

1.3.2 对照组 术后根据患者病情及疼痛耐受情况，给予肌肉注射哌替啶50 mg/次镇痛，镇痛后观察效果，决定是否重复给药。

1.4 综合护理干预措施

1.4.2 膀胱冲洗的临床护理 PVP联合TURP术后持续膀胱冲洗24～48 h，可明显减少膀胱痉挛的发生[9-10]。定时检查引流管有无受压、打折、脱出等，捏挤尿管外露部分，以防血凝块堵塞。一旦出现引流不畅或引流管内颜色深红，可用助洗器或20 mL注射器抽取生理盐水反复低压冲洗，直至引流通畅、颜色清亮为止。另外，冲洗液的悬挂高度距离膀胱约45 cm，冲洗速度视引流颜色调节，通常为80～120 gtt/min。冲洗温度夏季一般保持 20～25 ℃，冬季 25～30 ℃为宜。

1.4.3 导尿管的留置及护理 术后留置导尿管的型号要适宜，本组常用F20号三腔尿管，水囊注水20～30 mL。术后12 h左右松解固定且水囊抽水至15 mL，以减轻水囊对膀胱颈及三角区的压迫刺激作用，降低膀胱痉挛的发生。撤出尿管前用碘伏消毒尿道口2次/d，每日更换引流袋，保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液逆流造成逆行感染。

1.4.4 降低腹压升高的措施 术前常规行清洁灌肠、嘱其戒烟酒，术后肠道功能恢复时嘱其进食易消化、清淡，富含纤维素、维生素的食物，以保持大便通畅。必要时给予润肠通便药物。避免蹲式大便、剧烈咳嗽、提重物、骑车等增加腹压的动作。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料以（±s）表示，计数资料采用百分数表示，χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 膀胱痉挛发生率 本研究观察组膀胱痉挛的发生率为41.2%，对照组为64.0%，两组差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组间膀胱痉挛发生情况

2.2 术后24 h尿液转清、术后5 d尿管拔管及住院天数的情况 观察组和对照组术后24 h尿液转清者发生率分别为67.0%和28.2%，两者差异具有统计学意义（P＜0.01）。两组术后5 d尿管拔管率分别为84.5%和61.5%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。两组术后住院天数小于7 d者分别占91.8%和89.7%，差异无统计学意义（P＞0.05），其中观察组有11例出现轻度恶心、头晕不适，4例有腹胀、肛门排气延迟；两组均未出现呼吸抑制、血压下降等严重并发症。

表2 两组患者尿液转清、拔管时间及住院天数比较

3 讨论

随着我国老龄化的加快，前列腺增生症的发病率呈明显上升趋势[10]，经尿道前列腺电切术（TURP）是临床常用的手术方法，而PVP作为治疗前列腺增生的一种微创全新技术，近几年在临床备受关注，行PVP联合TURP术式，能充分发挥各自特点，对缩短手术时间、减少手术并发症、提高手术效果及安全性有较大裨益。而PCEA则是患者通过仪器按需、自控地给予小剂量镇痛药，既能有效地解决不同患者对镇痛药物敏感性的差异问题，又确保了有效的镇痛效果，使药物维持在有效镇痛浓度范围内，从而有效地降低前列腺增生患者微创术后膀胱痉挛等不良反应[11]。

何睿祺解读了合作在“工业4.0”时代的意义，例如西门子与惠普企业（HPE）旗下安移通（Aruba）近日在通讯网络领域达成合作，就一体化通讯网络建立战略合作伙伴关系。双方将依托互补的产品组合优势，帮助客户构建从工厂车间到公司办公室的一体化通迅网络。何睿祺还提到了西门子与Bentley Systems的长期合作。双方近期宣布，将基于高度互补的软件产品组合，联合开发PlantSight云服务，以帮助用户通过简单的门户网络界面随时访问1D/2D/3D数据，从而为所有用户提供不断更新的“数字化双胞胎”工厂。由于过程工厂和持续投资项目的服务时间较长，这项云服务将为工厂运营商带来了巨大的利益。

本研究采用观察组PCEA止痛与对照组的对症止痛相比较，其膀胱痉挛 的发生率显著降低，差异具有统计学意义，这与孙孝娣等[12]的研究结果一致。因PECA利用手术麻醉留置硬膜外导管，按需给予麻醉止痛药物[13]，使镇痛泵中的吗啡作用于神经元的阿片受体以达到镇痛目的，并可作用于胸段脊髓神经元的阿片受体，控制膀胱的自主神经，使膀胱逼尿肌张力下降，消除逼尿肌元抑制收缩，因此可有效减少膀胱痉挛的发生。

本研究结果表明PCEA止痛与对照止痛相比可有效提高术后24 h尿液转清发生率和术后5 d尿管拔管率，差异具有统计学意义。黄正华[14]和肖武周[15]的研究均表明，术后疼痛可导致早期出血量增加，因疼痛刺激交感神经和肾上腺髓质释放儿茶酚胺，促进肾上腺皮质释放醛固酮，下丘脑释放抗利尿激素，引起水钠潴留而间接地增加心血管系统的负担。且疼痛导致的血管紧张素Ⅱ增高，引起患者血管收缩，心率加快，血压升高导致出血增加，不利于尿液转清。采用PCEA止痛可有效降低术后疼痛，减轻膀胱痉挛，能减少术后出血，因此能改善24 h尿液转清的发生率。且术后配合综合护理干预，有效的膀胱冲洗和会阴护理，降低尿管堵塞和尿路感染的机会，也可提升术后5 d尿管拔管率。

本研究证明PVP联合TURP术后采用PCEA为主的综合护理干预方法，能够有效地预防和减少膀胱痉挛的发生率以及提升术后24 h尿转清及术后5 d尿管拔管率，从而减轻患者的术后痛苦，促进患者早日康复，值得临床推广应用。笔者认为通过对PVP联合TURP治疗大体积BPH手术后膀胱痉挛发生的诱发因素及临床特征的观察与分析，采取积极有效的临床护理干预手段，不仅及时防治了膀胱痉挛的发生，而且提高了专科护士对这类手术后膀胱痉挛的观察和处理能力。

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